Durante el 2008, el Ministerio de
Sanidad y Consumo elaboró la “Estrategia en ictus del Sistema Nacional de
Salud” dentro del Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud (disponible en:
http://www.semg.es/doc/documentos_SEMG/estrategias_icuts_SNS.pdf ). El objetivo
era mejorar la organización en la prevención, atención y rehabilitación (RHB) de
los pacientes que han sufrido un ictus, basadas en la excelencia clínica y en
condiciones de igualdad en todo el territorio del Estado español.
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Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud
Estrategia aprobada por el Consejo Interterritorial del Sistema
Nacional de Salud el 26 de noviembre de 2008
CAPITULO 2.
Desarrollo de las líneas
estratégicas
Apartado 2.3 Rehabilitación y
reinserción
Análisis de situación
El ictus es la principal
causa de discapacidad grave en adultos.
Los ictus provocan gran
variedad de déficit y discapacidad.
La AHA-SOC (American Heart
Association-Stroke Outcome Classification) 91 sistematiza los déficit neurológicos
provocados por ictus en seis áreas: motora, sensitiva, visual, de lenguaje o
comunicación, cognitiva o intelectual y emocional.
El periodo de tiempo en el
que tiene lugar la recuperación y el grado de la misma están claramente
relacionados con la gravedad inicial del ictus: a mayor gravedad inicial, menor
recuperación y más lenta. Más allá del quinto o sexto
mes post-ictus, incluso en pacientes con ictus graves y muy graves, es difícil
objetivar un mayor grado de recuperación mediante las escalas estándar que
valoran las actividades de la vida diaria básicas (AVD).
La aproximación más exacta
hasta la fecha a esos patrones de recuperación según la gravedad de
presentación del ictus son los investigados por el Copenhagen Stroke Study
(CSS)92,93,94. El CSS es una línea de investigación prospectiva y comunitaria,
que describe la evolución y el curso temporal de la recuperación post-ictus en
1.197 pacientes sin selección previa, estratificándolos por la gravedad clínica
inicial. La mortalidad inicial (21%) redujo la población a 947 supervivientes
que fueron seguidos en los seis meses posteriores al ictus. De la población
total, al alta de rehabilitación, el 15% son institucionalizados y el 64% son
derivados a sus domicilios particulares.
Recuperación de discapacidad
en relación con la gravedad inicial del ictus según el Copenhagen Stroke Study
Afectación inicial del ictus*
Leve Moderada Grave
Muy grave Total
(41%) (26%) (14%)
(19%)
(n=1.197)
Mortalidad
3% 12% 33% 62%
21%
Resolución de los déficit
96% 81% 39% 20% 78%
Recuperación de la función**
68% 36% 26% 4% 46%
Recuperación de marcha***
89% 61% 55% 24% 66%
* La afectación inicial se
valoró mediante la Scandinavian Neurological Stroke Scale, categorizando los ictus
según la cotación de la escala en muy graves (0-14), graves (15-29), moderados
(30-44) y leves (45-58).
** Definida por un Índice de
Barthel = 100.
*** Definida por el Ítem de
marcha de Barthel ≥10/15.
Respecto al patrón de
recuperación en el tiempo, el CSS muestra que la recuperación funcional se
completa en el 95% de los pacientes a las 13 semanas y varía con la gravedad
inicial del ictus. La función más alta en AVD se alcanza en un promedio de 2
meses (8,5 semanas) en pacientes con ictus inicialmente leves, dentro de los 3
meses (13 semanas) en pacientes con ictus moderados, a los 4 meses (17 semanas)
en pacientes con ictus graves y a los 5 meses (20 semanas) en los ictus muy
graves. Incluso en pacientes con ictus graves y muy graves, es difícil detectar
cambios ni en los déficit neurológicos ni en la recuperación funcional más allá
de los 5-6 meses.
En España se han publicado
resultados tras rehabilitación de pacientes con déficit y discapacidad inicial
entre moderada y muy grave. Los resultados están en línea con lo publicado
por el CSS para grupos semejantes de pacientes. Entre un 60 y un 75% de estos
pacientes con afectación moderada a muy grave recuperan la capacidad de marcha
independiente, y un porcentaje cercano al 50% recuperan niveles de
independencia funcional en AVD, obteniéndose ganancias funcionales con
tratamiento de rehabilitación multidisciplinario en fase aguda y subaguda,
superiores a 50 puntos en la escala de Barthel.
La rehabilitación en el ictus
es un proceso terapéutico que intenta que la persona afectada desarrolle de
nuevo su máximo potencial físico, psicológico y social. En diversos estudios
se ha demostrado que la rehabilitación del ictus es eficaz, sobre todo si se realiza
dentro de programas específicos.
La rehabilitación disminuye
la mortalidad, mejora el pronóstico funcional y favorece la rápida
reincorporación del paciente al domicilio, reduciendo además los costes
globales debidos a la enfermedad. En España, la estancia hospitalaria media del
ictus es similar a la referida en el resto de Europa; sin embargo es más bajo
el uso de la rehabilitación, así como el uso de ayudas técnicas o de
adaptaciones en domicilio.
La rehabilitación es un
proceso complejo. Además del propio paciente y su familia, en la rehabilitación
participa un equipo multidisciplinario que puede estar integrado por médicos
especialistas en rehabilitación, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales,
logopedas, neuropsicólogos, personal de enfermería y trabajadores sociales.
Los programas de
rehabilitación son más efectivos cuando se llevan a cabo en una fase precoz. La
rehabilitación tardía es la que se realiza cuando la mayor parte de los déficit
se han estabilizado y tienen como objetivo mantener la funcionalidad
recuperada, continuar el proceso de adaptación y mejorar la realización de las
AVD. La percepción de salud entre las personas con secuelas por ictus a los dos
años del ictus es menor que la población general. Los factores que determinan
una menor calidad de vida son la depresión, la dependencia de tercera persona
en las áreas de función motora y la necesidad de ayuda social.
Por ello, una vez superada la
fase de recuperación ha de ganar en protagonismo la asistencia social.
2.3.2. Objetivos y recomendaciones
Objetivo general 3
Aumentar el porcentaje de
pacientes con ictus que son integrados plenamente en su vida personal y social.
Objetivos específicos
3.1. Todo paciente con ictus
dispondrá desde el inicio del proceso de un plan individual de rehabilitación
precoz que permita diagnosticar la discapacidad/déficit, comenzar la
intervención de rehabilitación adecuada y prever los recursos futuros.
3.2. Todo paciente con ictus
al alta de su plan de rehabilitación, recibirá una evaluación funcional como
apoyo en su integración en la esfera social y/o laboral.
3.3. El paciente y la familia
recibirá en el hospital la adecuada formación e información para llevar a cabo
los cuidados necesarios en el domicilio.
3.4. Las CC.AA., establecerán
los mecanismos necesarios para que el informe al alta sea accesible de forma
inmediata por los equipos de AP.
Aclaraciones: El informe al alta incluirá las acciones que se han realizado y
deban continuarse, en el plano médico, de cuidados al paciente y formación de
sus familias, y de acciones rehabilitadoras.
3.5. Las CC.AA., dispondrán
de un mapa de recursos sobre los distintos ámbitos de rehabilitación.
Recomendaciones
• Mejorar la coordinación
entre AP y AE y entre otros centros y residencias para facilitar de este modo
la recuperación del paciente.
• Promover la historia
clínica informatizada y compatible entre Primaria y Especializada.
• Definir niveles
asistenciales de rehabilitación (aguda, subaguda y crónica) y ámbitos de
asistencia (hospitalario, unidades de media estancia, ambulatoria,
domiciliaria...) para la buena coordinación de los mismos.
• Los centros deberán tener
un equipo multidisciplinar que asegure la máxima recuperación posible. Se recomienda
la inclusión de la terapia ocupacional y logopedia.
• Se realizará una
intervención temprana en cuanto a la rehabilitación de los procesos cognitivos
y relacionales se refiere.
• Los pacientes que precisen
la obtención de ortoprótesis recibirán la información adecuada por parte de las
CC.AA.
Objetivo general 4
Prestar atención y apoyo al
paciente con discapacidad y a su familia.
Objetivos específicos
4.1. Los equipos de AP
realizarán una valoración integral de los pacientes dados de alta y de sus
cuidadores.
4.2. Desarrollar
intervenciones en AP, dirigidas a ofrecer apoyo a las familias que cuidan y
atienden a personas con ictus.
4.3. Establecer en las
CC.AA., un sistema de coordinación entre las distintas instituciones con competencias
y recursos sociales y sanitarios para organizar las prestaciones de apoyo a las
personas con discapacidad residual tras el ictus y a sus cuidadores.
Aclaraciones:
Estos programas de apoyo al
cuidador deben proporcionar información sobre servicios, recursos y materiales
para el cuidado y facilitar y agilizar los trámites burocráticos.
Incluirán un sistema de
ayudas o préstamos de ayudas técnicas compensadoras de déficit y discapacidad,
así como adaptaciones en domicilio.
Recomendaciones:
Dar formación a los
cuidadores, a través de las asociaciones de pacientes y cuidadores para la
mejor atención de ellos mismos y del paciente.
Establecer y difundir un mapa
de recursos de asociaciones de pacientes como recurso para los profesionales
sanitarios, los pacientes y sus familiares.
Los pacientes sin apoyo
familiar, y/o para descanso del cuidador dispondrán de centros adecuados para
la prestación de los cuidados necesarios, accesibles a la población de
referencia y de la información sobre los recursos y sus criterios de acceso.
Se establecerán en cada área
un conjunto de medidas de apoyo a los cuidadores tales como:
- Fórmulas que faciliten a los cuidadores los trámites administrativos como la obtención de sus propias recetas o las del paciente y otras gestiones.
- Implementación de consultas telefónicas para la solución rápida de dudas sobre el cuidado.
- Folletos de información concisa y básica a los cuidadores para gestionar los problemas y situaciones más frecuentes y previsibles.
- Programas de préstamo de material ortoprotésico recuperable como sillas de ruedas, andadores y otros materiales de atención al paciente a domicilio.
- Los profesionales de Trabajo Social establecerán las acciones que sean necesarias para la adopción de los servicios sociales y familiares que se requieran.
- Se impulsará el establecimiento de sistemas para dar respuesta a situaciones urgentes de necesidad de atención social (claudicación o ausencia del cuidador, etc.)
- Establecer una red de centros socio sanitarios de referencia en las CC.AA
- Se crearán programas dirigidos a la promoción del bienestar de los cuidadores: grupos de apoyo, socioterapeúticos, educación para la salud.
A modo de comentario.
¿Cuanto de lo descrito anteriormente se ha desarrollado, sobre todo en un aspecto tan importante y crucial como es el de la rehabilitación?. En este sentido, solo cabe visitar los foros de pacientes que existen en la Red, para conocer los testimonios sobre lo realizado en base a esta Estrategia. Un marco de actuación elaborado con la aportación de un importante número de especialistas de reconocido prestigio y que no se ha librado del brutal recorte presupuestario llevado a cabo por el gobierno del Partido Popular en base a la consecución del objetivo de déficit.
La redacción
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