Opinión
Dr. Valerio Sarmati
El argumento “botulina” o “botox”, tiene una importancia
fundamental cuando se habla de ictus y rehabilitación post – ictus.–
En estos últimos años nos hemos acostumbrado a escuchar hablar
de botulina o Toxina Botilínica en relación a la medicina estética, aprendiendo
incluso a reconocer entre las estrellas de la televisión quién lo usa y quién
no, a través de la característica común de la rigidez de la cara y la
dificultad de reproducir determinadas expresiones y mímicas. Esto sucede
porque, para alisar las arrugas, se paralizan algunos grupos musculares a
través de la toxina de la botulina.
¿Por qué se hace uso de botulina en caso de ACV?
Debes saber que luego de un ictus o accidente cerebrovascular, nuestro
organismo pone en marcha diversos mecanismos de reorganización para superar el
evento patológico; propiedad ésta que nos confirma la perfección de la
naturaleza, que nunca hace algo por casualidad.
En el caso específico del ictus o ACV, con frecuencia nos
encontramos frente a graves problemas de movimiento, que inician con una
parálisis de una mitad del cuerpo y usualmente continúan con un progresivo
entumecimiento de algunos grupos musculares. Este último fenómeno tiene el
nombre de espasticidad muscular.
La espasticidad y el evidente obstáculo para el movimiento
determinado por esta severa rigidez muscular, han llevado a la necesidad de
buscar intervenciones curativas con la capacidad de permitir al paciente
hemipléjico nuevas posibilidades de movimiento. A causa de esta necesidad, el
personal sanitario, las estructuras hospitalarias y las rehabilitativas, ponen
a pacientes y familiares frente a la posibilidad de recurrir a la toxina
botulínica o botulina.
En las siguientes líneas propondré mi punto de vista en relación
a la botulina, basado en las experiencias concretas de todos los pacientes que he
tratado en estos años y en la racionalidad de las motivaciones que se esconden
detrás de la decisión de si usarlo o no.
¿Es inevitable la espasticidad después del ictus?
La espasticidad muscular no es un efecto inevitable del ACV o
ictus cerebral, más bien es una predisposición que se hace evidente y grave por
experiencias de rehabilitación inadecuadas.
En líneas generales, inmediatamente después del ictus aparece
una condición muscular definitivamente diferente a la del músculo hipertónico,
que consiste en una fase definida flácida. Por el fenómeno de la diasquisis, en
esta primera fase sucesiva al daño cerebral nuestro organismo pone en descanso
muchas más estructuras nerviosas de las que han sido dañadas, como para
defenderse de la entrada de informaciones que en ese momento no estaría en
capacidad de manejar.
Es por ello que inmediatamente después del ictus el paciente
hemipléjico se encuentra con frecuencia en cama, con severas dificultades de
movimiento. Solamente después aparecen pequeños movimientos y rigidez muscular,
y esto sucede porque el organismo empieza a “despertar” aquellos circuitos que
había apagado al inicio. Los primeros circuitos que son desinhibidos
son los más simples, para luego pasar poco a poco a los circuitos más
complejos.
En materia de movimientos, los circuitos más sencillos
corresponden a reflejos musculares. Por este motivo, los primeros movimientos
están generalmente acompañados por los reflejos o forman parte de “esquemas
sinérgicos”. Para ser más preciso, un ejemplo de esquema sinérgico es aquel que
pueden ver en el brazo y la mano cuando el paciente hemipléjico se está
esforzando en un movimiento: los dedos y la mano se cierran, la muñeca se
flexiona, el codo se dobla y el hombro acerca el brazo al busto. Si estos
movimientos, sin embargo, son estimulados y reforzados, se corre el riesgo de
que no permitan el acceso a movimientos más elaborados, compuestos por
circuitos menos simples y más articulados; además se estructuran, dejando pocas
posibilidades al paciente de modificar esta posición de la extremidad,
característica definida también como triple flexión, sobretodo después de
algunos meses de rehabilitación parcial dirigida solamente a los músculos y a
las articulaciones sin considerar la lesión cerebral, o sea, el problema real
del ACV.
Por este motivo podemos decir que la espasticidad y la condición
de rigidez del paciente hemipléjico no son una consecuencia necesaria causada
por el ictus, sino que son inducidas por una rehabilitación cuantitativa y
tosca.
Primera contradicción.Personalmente creo que se trata de un contrasentido actuar ya
desde los días sucesivos al ACV a través de decisiones que producen y vuelven
siempre más severa la espasticidad del paciente, y luego proponer paralizar los
músculos entumecidos por medio de la botulina. El sentido común llevaría a
pensar en actuar desde el principio por respeto a los procesos de recuperación
de nuestro organismo, dirigiendo los tiempos de acuerdo a las posibilidades del
paciente, por ejemplo no enfocando inmediatamente sobre la autonomía del
caminar si aún no han sido recuperados algunos de los pre-requisitos
fundamentales de su parte.
Otras
contradicciones.
La lista de contrasentidos cuando estamos frente al tema de la
botulina es muy larga. Otro ejemplo de contrasentido está dado por el hecho de
que la recuperación de la autonomía del paciente hemipléjico pasa a través de
la recuperación del movimiento y la toxina botulínica actúa mediante la
parálisis de los músculos.
Es conocido que el efecto de la botulina, en
caso de que se manifieste, es momentáneo; a veces, en efecto, es requerido un
nuevo tratamiento luego de dos o tres meses. Esto
sucede porque la parálisis del músculo a causa de la botulina se realiza a
través de la destrucción de las uniones entre el nervio y el músculo; una vez
que hayan sido destruidos los enlaces entre nervio y músculo, las fibras
musculares denervadas aparecen lógicamente relajadas y no tensas.
La nueva rigidez del músculo después de pocos meses se debe a
las magníficas capacidades reparadoras de nuestro sistema que, dándose cuenta
de la privación de las uniones neuro-musculares, las reproduce nuevamente, esta
vez, lamentablemente desplazadas sobre la base de las posibilidades actuales
del movimiento y, por ende, frecuentemente escasas y desorganizadas.
Botulina: cui prodest?
Este artículo se basa exclusivamente en la experiencia clínica
acumulada en estos años, durante los cuales he podido recolectar las
experiencias de centenares de pacientes golpeados por un ictus o accidente
cerebrovascular que se han sometido al tratamiento con toxina botulínica.
Hasta el día de hoy no ha existido un solo
paciente que me haya dicho que ha sido beneficiado por la botulina, o que se
haya verificado el motivo por el cual se había sometido a ella; o sea, aflojar
las tensiones de algunos grupos de músculos espásticos para permitir la
recuperación del movimiento de otros.
Además, en presencia de estos casos siempre encontré más
dificultad en la gestión de la recuperación de las zonas sometidas a la
botulina, tanto, que cada vez que encuentro por primera vez un paciente
hemipléjico le pregunto si había hecho uso de botulina en el pasado y cuando la
respuesta es afirmativa, esto para mí representa un elemento negativo para la
previsión de recuperación de la zona tratada.
La pregunta que se me ocurre hacer es “cui
prodest?”. Se trata de una expresión latina que significa: “¿a quién
beneficia?”.
Si un simple rehabilitador como yo, se da cuenta de la
ineficacia de la botulina y con frecuencia también de sus efectos negativos,
también deberían hacer lo mismo los especialistas que lo aplican a los
pacientes cada tres o cuatro meses, hasta cuando ni siquiera se notan los
efectos temporales.
Si un fármaco que tiene un costo de algunos
cientos de euros, y que representa además un gasto inútil para el sistema
sanitario nacional, también en términos de falta de recuperación, no beneficia
al paciente, aún cuando la respuesta es obvia, me pregunto, sin embargo: cui
prodest?
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