En los países desarrollados el ictus es la principal causa de discapacidad
en el adulto. El 40% de los pacientes van a presentar una discapacidad moderada
y en el 15-30% será severa. Diversos estudios han demostrado que la
rehabilitación, desarrollada por un equipo multidisciplinar, disminuye la
mortalidad y la institucionalización, mejora el pronóstico funcional y reduce
los costes globales derivados de la enfermedad [Stroke Unit Trialists´
Collaboration; 2000]. El equipo debe estar integrado por médicos con formación
en neurorrehabilitación (neurólogo o rehabilitador), logopedas,
fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, neuropsicólogos, personal de
enfermería y trabajadores sociales.
La rehabilitación es un proceso limitado en el tiempo y orientado por
objetivos concretos a corto (días/semanas) y largo (meses) plazo. Su finalidad
es evitar complicaciones y conseguir la máxima capacidad
funcional para facilitar la independencia y reintegración en el
entorno familiar, social y laboral. Para cada paciente se debe desarrollar
un programa individualizado, con unos objetivos y un plan terapéutico de
intervención. El proceso de recuperación se debe reevaluar de forma periódica y
si es preciso, adaptarlo en función de la evolución.
AMBITOS DE LA REHABILITACION
Rehabilitación en fase aguda: se inicia en la unidad de ictus una vez
establecido el diagnóstico y controlados todos aspectos médicos que impliquen
un riesgo vital. Tiene como objetivo evitar complicaciones mediante la
movilización precoz y la recuperación de las actividades de autocuidado.
Rehabilitación en fase subaguda: se inicia tras el alta del hospital de
agudos y se desarrollará en distintos ámbitos, dependiendo de la situación
clínica y social del paciente [Gresham GE et al; 1995, Agencia de Evaluación de
Tecnología e Investigación Médicas de Cataluña; 2007].
Rehabilitación hospitalaria: indicada
en aquellas personas que tienen una discapacidad que limita su regreso al
domicilio, con un nivel cognitivo y físico que permitan su participación en un programa
de rehabilitación intensivo (3 horas al día). Precisan cuidados médicos, de
enfermería y tienen un soporte familiar adecuado. El ejemplo más frecuente es
el paciente que no puede caminar sin ayuda o el que es dependiente para las
actividades de la vida diaria (AVD) básicas.
Rehabilitación ambulatoria: para
personas con discapacidad leve-moderada en 2 o más áreas funcionales (capaces
de caminar con supervisión, de realizar AVD básicas), con adecuado apoyo
sociofamiliar y posibilidad de desplazamiento al servicio de rehabilitación.
Rehabilitación domiciliaria: en
aquellos que presentan discapacidad moderada-severa, apoyo sociofamiliar
suficiente en el domicilio, con dificultades para desplazarse al centro de
rehabilitación.
Centro de media o larga estancia: indicados
en pacientes con discapacidad moderada/severa, cuya situación física o
cognitiva limita su participación en terapias de alta intensidad y con apoyo
sociofamiliar insuficiente para prever su regreso al domicilio a medio-largo
plazo.
ASPECTOS DE LA
REHABILITACION:
Inicio: se debe comenzar en la fase aguda, una vez que el
paciente esté estabilizado ya que el grado de recuperación funcional es mayor
en aquellos que inician la rehabilitación durante la primera semana
[Mussico et al; 2003]. La movilización precoz, en las primeras 24 horas,
previene complicaciones médicas (trombosis venosas profundas [TVP], úlceras por
presión, estreñimiento y neumonías). Posteriormente en la fase subaguda se
evaluarán las necesidades concretas en función del déficit físico y/o cognitivo
y la discapacidad). (Ver Tabla 1 jpg), [Duncan PW et al; 2005].
Intensidad: las terapias intensivas disminuyen el grado de
discapacidad, mejoran las actividades de la vida diaria (AVD) y la marcha. Se
debe garantizar la máxima actividad terapéutica que tolere cada paciente
[Kwakkel G et al; 1999, Langhorne P et al; 1996]. Esta tolerancia va a depender
fundamentalmente de la severidad del ictus y estabilidad médica.
Duración: el periodo de tiempo en el que se produce la recuperación y
el grado de la misma están relacionados con la severidad inicial del ictus; a
mayor gravedad la recuperación será menor y más lenta. El Copenhagen
Stroke Study es un estudio prospectivo que describe la evolución
de 1197 pacientes con ictus, estratificados por su gravedad. La
mortalidad inicial fue del 21%. Los supervivientes (947 pacientes) fueron seguidos
durante 6 meses tras el ictus. De ellos, al alta de la rehabilitación, el 15%
fueron institucionalizados y el 64% se trasladaron a su domicilio. La
recuperación funcional se completó en el 95% de los pacientes a las 13 semanas
y varió en función de la gravedad inicial del ictus. La función más alta en las
AVD se alcanzó en un promedio de 2 meses en pacientes con ictus leves, 3 meses
en ictus moderados, 4 meses en los graves y 5 meses en los muy graves. Incluso
en estos últimos, pasados 5-6 meses del ictus, es improbable que aparezcan
cambios en el grado de recuperación funcional [Jorgensen HS et al; 1995]. El
tratamiento rehabilitador debe terminar cuando no se identifiquen nuevos
objetivos funcionales.
Evaluación periódica: a lo largo del proceso rehabilitador se deben
realizar evaluaciones periódicas para conocer la evolución clínica y determinar
si se están cumpliendo los objetivos planteados al inicio (VerTabla
2 jpg), [Duncan PW et al; 2005]. Para ello se utilizan escalas de
discapacidad que además ayudan a planificar el tratamiento,
establecer objetivos y pronóstico. Algunas de las más utilizadas por
su fiabilidad, validez y sensibilidad son el FIM (Functional Independence
Measure) y el Barthel. Dado que la mayoría de los pacientes ha alcanzado
el máximo grado de recuperación funcional a los 6 meses del ictus, se
recomienda evaluar en ese momento el resultado de la rehabilitación
[Duncan P.W. et al; 2005]. Tras la finalización del tratamiento, la
realización de evaluaciones cada 6 meses en pacientes que presenten algún grado
de discapacidad, va a permitir detectar la aparición de deterioro
funcional secundario a distintos factores (espasticidad, depresión, caídas,
fracturas). En esta situación se debe reiniciar la rehabilitación con el objetivo
recuperar la autonomía alcanzada previamente.
Participación de los pacientes y cuidadores: ambos participan en la
planificación y aplicación del tratamiento. Deben recibir información sobre la
enfermedad (causas y consecuencias del ictus, posibles complicaciones),
objetivos de la rehabilitación y pronóstico.
BIBLIOGRAFIA:
• Agencia
de evaluación de tecnología e investigación médicas de Cataluña (2007). Guía de
práctica clínica sobre el ictus. Plan director de la enfermedad vascular
cerebral en Cataluña. Departamento de Salud, Generalitat de Calatunya
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GE, Duncan PW, Stason WB (1995). Post-stroke rehabilitation: assessment,
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G, Wagenaar RC, Twisk JW, Lankhorst GJ, Koetsier JC (1999). Intensity of leg
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