Hola
a tod@s de nuevo. Aquí estoy una vez mas para continuar la publicación que
comencé hace unos días sobre la CI Therapy. La primera parte de este “artículo”
la podéis encontrar en el siguiente enlace: http://pabloduque.com/CrappyBrain/?p=1202
Antes de seguir
analizando puntos de las publicaciones comentadas en la primera parte, me
gustaría desarrollar algo que no se comenta en dichos artículos y que me parece
de suma importancia siempre que hablemos de la CI Therapy. Esto no es más ni
menos que la “Teoría del aprendizaje del no uso” o en su nombre original “Learned non use Theory”.
Cuando el Dr. Taub
empezó a experimentar con animales en la década de los 50 lo hizo para poder
sustentar, ampliar y confirmar su teoría. En la primera parte di el enlace al
artículo de Science de 1958 donde Taub y su equipo estudiaron el efecto de la
desaferentización en la respuesta condicionada de evitación. A partir de ahí se
siguieron haciendo varios experimentos que convergen en líneas de evidencia que
sugieren que “el no uso de un único miembro desaferentizado es un fenómeno de
aprendizaje que implica una supresión condicionada del movimiento”.
Para una descripción completa y exacta de los análisis experimentales que
conducen a esta conclusión se deben leer los siguientes artículos:
- 1. Taub E. (1980). Somatosensory deafferentation research with monkeys: implications for rehabilitation medicine, in Behavioral Psychology in Rehabilitation Medicine: Clinical Applications, ed Ince L. P., editor. (New York, NY: Williams & Wilkins; ), 371–401
- 2. Taub, E.; Bacon, R. C.; Berman, A. J. Acquisition of a trace-conditioned avoidance response after deafferentation of the responding limb. Journal of Comparative and Physiological Psychology, Vol 59(2), Apr 1965, 275-279.
- 3. Taub, E.; Berman, A. J. Avoidance conditioning in the absence of relevant proprioceptive and exteroceptive feed back. Journal of Comparative and Physiological Psychology, Vol 56(6), Dec 1963, 1012-1016.
- 4. Taub E, Ellman SJ, Berman AJ. Deafferentation in monkeys: effect on conditioned grasp response. Science. 1966 Feb 4;151(3710):593-4.
- 5. Taub E, Goldberg IA, Taub PB. Deafferentation in monkeys: pointing at a target without visual feedback.. Exp Neurol. 1975 Jan;46(1):178-86.
- 6. Taub E. Motor behaviour following deafferentation in the developing and motorically mature monkey. In: Herman R. Grillner S., Ralston HJ., Stein PSG., Stuart, D, eds., Neural Control of locomotion. New York: Plenum, 1976, 675-705.
Y
para poder profundizar en el conocimiento de la “Teoría del aprendizaje del no
uso” podemos leer a texto completo y gratuito este gran artículo del Dr. Taub y
su equipo:http://www.minervamedica.it/en/journals/europa-medicophysica/article.php?cod=R33Y2006N03A0241
En este artículo
podemos ver dos gráficos que son esenciales. Uno hace referencia al modelo
esquemático de cómo se desarrolla el aprendizaje del no uso:
Este es un gráfico sencillo de entender: una lesión cerebral provoca un
“decaimiento” del sistema nervioso central y una disminución de las conexiones
motoras y sensitivas. Esto conduce a que el paciente tenga, por ejemplo, menos
capacidad de movimiento, de lenguaje o de atención y a que no sea exitoso en
sus intentos de moverse, de hablar o de discriminar a través de los sentidos.
Estas dificultades hacen que el paciente confíe más o dependa más de sus
capacidades sensitivo motoras no afectadas (en el caso de las hemiplejias el
uso del lado que “no se ha visto afectado” por el ictus). El uso del “lado
sano” en pacientes tiene un refuerzo positivo, es decir, el paciente consigue
con mucha mayor facilidad y seguridad lo que quiere.
Por ejemplo, imaginemos un paciente tras un ictus que tiene
parcialmente paralizado el lado derecho de su cuerpo. Este paciente es un
paciente diestro, y como acostumbraba antes del ictus, intenta coger un vaso de
agua de la mesa que tiene en su cama del hospital. Cuando lo intenta, el brazo
no le responde como antes, le cuesta mucho levantarlo, pero el continúa en su
empeño. Llega a alcanzar el vaso y tiene que realizar un gran esfuerzo para
abrir la mano y ajustar los dedos a la forma del vaso. Cuando lo consigue
agarra el vaso, pero lo hace con demasiada fuerza y derrama algo de agua en la
cama. No se da por vencido y lo sigue intentando, llevándose el vaso de agua
hacia la boca, pero casi al final no puede controlar bien su muñeca y derrama
por completo el agua encima de la cama y de si mismo. En este momento, el gran
intento que ha hecho por mover su brazo afectado ha tenido un refuerzo
negativo, se ha sentido mal y además en ese momento entra alguien de su familia
a la habitación y al encontrarle en esa situación le regaña y le pregunta por
qué no ha pedido ayuda o por qué no lo ha hecho con el brazo izquierdo. Puede
que el paciente, si es muy constante y cabezón, lo vuelva a intentar un par de
veces, en las cuales, el resultado también será posiblemente negativo. Después
opta por hacerlo con la mano izquierda, y el resultado es óptimo, y por lo
tanto el refuerzo que obtiene de esta acción positivo. Ello lleva a que nuestro
paciente lo vuelva a hacer de ahora en adelante siempre con la mano izquierda.
En otras ocasiones, otros pacientes no
tendrán al principio ni siquiera movimientos voluntarios suficientes para
intentarlo, o tendrán a algún familiar siempre pendiente que lo hará por ellos
o que le aconsejaran que lo haga con su mano buena, que es más fácil y seguro.
Y lo mismo ocurre con los miembros inferiores: cargar peso y controlar la
rodilla y los movimientos de la pierna afectada es complicado, pero cargar peso
y levantarse utilizando prácticamente por completo la pierna sana es más fácil
y sobre todo más seguro. Además el paciente puede ayudarse también de su brazo
sano para apoyarse o para tirar, la silla de ruedas se colocará en el lado
sano, donde el paciente puede hacer la transferencia con más facilidad, en el
baño el paciente se apoyará en las barras del WC o de la ducha con su brazo
sano para ponerse de pie y girar, y seguirá apoyando y utilizando casi
exclusivamente su lado sano. Y así lo seguirá haciendo mientras el resultado
que obtenga sea positivo, el refuerzo de la acción sea positivo, porque no se
cae, porque puede pasarse a la silla de ruedas o al WC, porque es más seguro.
Todo esto lleva, como pone en el gráfico, a una futura dependencia exclusiva en
las capacidad sensitivo motoras no afectadas, mientras que los intentos con el
lado afectado, que suelen ser al principio poco satisfactorios, que conducen a
refuerzos negativos, por el resultado negativo que se obtiene, lleva a la
supresión o enmascaramiento de habilidades, y ello y el menor movimiento y
utilización de éstas a cambios en la estructura cerebral, con una reducción de
la representación cortical y una disminución de las conexiones neurales. Esto a
su vez conlleva más dificultades de movimiento y al final se establece un
aprendizaje del no uso permanente.
¿Qué propone la CI Therapy
para superar este aprendizaje del no uso?
Como
podemos ver en el segundo gráfico, la
utilización de la CI Therapy pretende un incremento de la motivación del
paciente, un incremento del uso del miembro afectado /de las capacidades de
discriminación sensitivas, que lleven a que el paciente obtenga refuerzos
positivos de sus acciones, lo que les motiva a seguir practicando, lo cual
conduce a cambios en la organización cortical y fortalecimiento de las
conexiones neurales, más práctica y refuerzo positivo de las actividades que se
practican y por consecuente más cambios a nivel cortical y de conexiones.
Por ello, en CI
Therapy se citan 4 aspectos fundamentales de la terapia:
- 1. Intensidad: es necesario que el entrenamiento sea de una intensidad suficiente como para provocar cambios en la estructura cerebral y sus conexiones. Por ello el entrenamiento se realiza durante varias horas al día y varios días consecutivos, y por ello dentro de cada uno de los días se realizan muchas repeticiones de los movimientos, a través de las distintas actividades de shaping o actividades funcionales que se le proponen al paciente.
- 2. Provocar cambios conductuales en el paciente/familiares: para ello es clave la utilización del “Paquete de Transferencia”, para conseguir que el paciente se implique en la utilización de su miembro afectado y que practique con él diferentes actividades a lo largo del día, tanto en la clínica como en casa. Lo más importante es que el paciente transfiera a su entorno real, a actividades de la vida diaria, lo que consigue y practica en las terapias.
- 3. Entrenamiento a través del “Modelado” o “Shaping”: adaptar la actividad a las capacidades del paciente es un aspecto clave para, por un lado, conseguir que el paciente realice una práctica intensiva, con muchas repeticiones, de los movimientos que puede realizar (siempre ajustando el nivel para que sea desafiante, es decir, no demasiado fácil y tampoco demasiado difícil), y por otro lado que el paciente obtenga un refuerzo positivo de sus movimientos y tareas, es decir, que consiga alcanzar determinadas metas y día a día ir mejorándolas.
- 4. Una fuerte disuasión de las estrategias compensatorias que el paciente realiza y que impiden la implicación del miembro afecto en las actividades diarias: por ello se utilizan por ejemplo el guante en la mano sana, acelerómetros para medir los movimientos y recordar al paciente que debe mover el miembro afectado, adaptaciones en el hogar y en los utensilios que el paciente utiliza, para facilitar su uso, etc.
Recomiendo
encarecidamente a todo profesional que quiera utilizar la CI Therapy en su
práctica clínica diaria que antes de empezar a hacer tareas repetitivas con un
guante en la mano sana del paciente empiece por leer los artículos que aquí he
comentado y que profundice en el conocimiento y entendimiento de la teoría
sobre la que se basa.
Esto, además de
facilitarnos la posterior aplicación de la técnica, nos servirá para que
podamos crear cosas nuevas, innovar, basándonos en los principios que tanto se
han estudiado y han demostrado tener una buena evidencia científica.
Esto por ejemplo
ocurre en el caso de Lynne Gauthier, que después de formarse y trabajar con el
Dr. Taub ahora desarrolla nuevos enfoques en la Universidad de Ohio, dentro de
la CI Therapy, tremendamente interesantes, pero todos bajo la teoría del
“Learned non use”. Podéis ver más cosas sobre el trabajo de Gauthier en:http://gamesthatmoveyou.com
Nos veremos en la tercera (y última??) parte de esta publicación. Gracias por vuestro tiempo leyendo y espero vuestros comentarios y críticas!!
Con la autorización expresa de reproducción por parte del
autor.
José López. Neuro Occupational Therapist. Ergotherapeut bei Cereneo,
center for neurology & rehabilitation / Zurich University
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