Publicado
el 13 Septiembre, 2015 17:50 h. Jose López. Neuro
Occupational Therapist. Ergotherapeut bei Cereneo, center for neurology &
rehabilitation / Zurich University
En las últimas semanas he visto aparecer
bastante información sobre el tema de las terapias intensivas en
neurorrehabilitación, la mayoría de las veces refiriéndose a la “Terapia
de restricción del movimiento del lado sano” (o Constraint induced movement
therapy CIMT), pero también haciendo referencia al término Forced Use o
“Terapia del uso forzado”. Son varios los cursos que se imparten y
también he tenido conocimiento de que se oferta su aplicación en algunos
centros o clínicas.
En el último año y medio de mi carrera
profesional me he centrado en formarme y trabajar en este campo, dentro de mi
constante búsqueda de herramientas que ayuden a mis pacientes con problemas
neurológicos a mejorar. He tenido la suerte de trabajar directamente con estas
técnicas en Suiza, Indonesia y EEUU y aunque todavía me queda mucho por
aprender, creo que puedo ofrecer un punto de vista basado en mi experiencia
clínica y en las conversaciones que he tenido con profesionales que llevan
muchos años dedicados a ello.
Creo que es muy positivo que esta forma
de trabajo se vaya progresivamente implantando en todos los centros de
neurorrehabilitación ya que, desde mi actual experiencia, ofrece beneficios que
no se consiguen a través de otras formas de trabajo. No obstante, su aplicación
dista mucho de ser fácil por motivos de organización de las terapias y
criterios intrínsecos a estas técnicas que se discutirán a lo largo de este
artículo.
Voy a intentar resumir la información en puntos
clave que ayuden a comprender la información y poder discutirla posteriormente
con todos las compañeras/os terapeutas y demás profesionales de la
rehabilitación.
1.
Historia
de la CIMT, Forced Use, terapia intensiva.
Como se ha comentado anteriormente, y la
mayoría de profesionales conoce, la CIMT se refiere a la “Constraint Induced
Movement Therapy”, desarrollada por Edward Taub y su equipo desde hace más de
30 años. En España se habla a menudo de ella refiriéndose al término “Terapia
de restricción del movimiento del lado sano”, término de entrada totalmente
incorrecto. El motivo de esta incorrección se debe a que el título haría
referencia a la “restricción del lado sano“ como aspecto más destacable
de la técnica, cuando, en palabras del propio creador de la misma, el señor
Taub: “es el aspecto menos importante de la misma” (e incluso los últimos
estudios que están llevando a cabo allí se basan en dejar de utilizar la
restricción del lado “sano”…).
Por ello el propio Edward Taub y su
equipo la llaman en la actualidad CI Therapy, y su traducción al español podría
ser algo como “Terapia de inducción del movimiento por restricción” explicando
claramente que estas restricciones no son únicamente físicas, del lado menos
afectado a nivel motor, sino más concretamente todas las adaptaciones que
hacemos de la actividad, del entorno y de las técnicas que aplicamos que
conducen a que la persona utilice menos su lado “bueno” de forma compensatoria
y por lo tanto se induzca a una mayor participación del lado afecto (que pueden
ser el brazo, la pierna o incluso el habla!!).
La CI Therapy tiene, como comentaba, un
recorrido de muchos años, desde las primeras investigaciones con animales que
realizó Taub, provocándoles una lesión cerebral que les causaba una hemiparesia,
para posteriormente aplicar técnicas de restricción del movimiento del lado
“sano” que condujeran a una mejora de la funcionalidad del brazo afecto en sus
AVDs (en el caso de los monos que él utilizaba para comer, trepar, caminar a
cuatro patas, etc.). Posteriormente se han hecho muchos estudios y
publicaciones y en la actualidad podemos encontrar cerca de 2000 artículos que
hacen referencia a esta forma de tratamiento.
La página oficial de este grupo de
trabajo la podemos conocer en:http://www.citherapy.net
Durante estos años podemos encontrar en
la bibliografía estudios realizados por otros centros refiriéndose a la CI
Therapy como “Forced Use basado en Taub”. Este término no es utilizado por
Edward Taub y su equipo, pero hay profesionales que han creído conveniente
utilizarlo basándose en la idea de que en su utilización, se fuerza en uso del
lado afecto del cuerpo. Es por ello que podemos escuchar a terapeutas que
hablan de Forced Use, como sinónimo de la CI Therapy, pero el término no sería
totalmente correcto.
Por otro lado, hace aproximadamente 20
años, dos fisioterapeutas americanas, Jan Utley y Susan Woll, afincadas en
Suiza empezaron a desarrollar una técnica conocida como “Forced Use nach Utley
Woll”. Utley y Woll comenzaron sus carreras en EEUU pero luego se trasladaron a
vivir a Suiza ya que en aquellos años se hablaba mucho de una nueva terapia
para pacientes con problemas neurológicos que había surgido y que se
diferenciaba en gran medida de la forma tradicional de tratar a los pacientes.
Se trataba del Concepto Bobath, y por supuesto de Berta y Karel Bobath. Utley y
Woll se formaron y trabajaron varios años con ellos, pero también, en su
constante búsqueda de nuevas formas de tratar y mejorar a sus pacientes,
conocieron el trabajo de Taub. También se formaron con él e investigaron en
profundidad la CI Therapy. De la conjunción entre Bobath y CI Therapy surgió la
técnica de “Forced Use nach Utley/Woll”. La página oficial de Utley y
Woll la podemos encontrar en:http://www.recoveryinterventions.com/home
La diferencia más notable entre “Forced
Use nach Utley/Woll” y la “CI Therapy nach Taub” es el uso del “Hands on” y
“Hands off”. La CI Therapy es una forma de trabajo básicamente “Hands off”, es
decir, donde el terapeuta no utiliza técnicas de facilitación física a través
de sus manos y tampoco técnicas de preparación o movilización previas a la
actividad (con algunas salvedades surgidas en los últimos años con motivo de la
aplicación de la técnica en pacientes con afectaciones severas).
En cambio, Forced Use nach Utley/Woll si
que introduce este trabajo “Hands on”, donde la preparación de las estructuras
previa a la actividad es básica y esencial. Evidentemente esto se debe a la
influencia que el Concepto Bobath tuvo en su formación y trabajo y también
quizás al hecho de que Utley y Woll son fisioterapeutas, y Edward Taub es
psicólogo. Como él mismo dice, su técnica surgio desde la psicología y luego ha
sido mejorada por profesionales de la “rehabilitación física” como
fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales.
Sin embargo las dos formas de trabajo
comparten muchos aspectos. Los más importantes serían la intensidad del
tratamiento y repeticiones y la introducción de aspectos comportamentales
en la rutina diaria del paciente, lo que en CI Therapy se denomina “Transfer
Package”.
No obstante, existen notables diferencias
entre ambas formas de trabajo que sería necesario analizar en otro artículo más
extenso que este y que intentaré desarrollar en una próxima entrega.
2. Aspectos esenciales de
las terapias intensivas.
Como ya sabemos existen muchas técnicas,
conceptos o métodos en neurorrehabilitación, pero ninguno de ellos habla de
forma tan específica y concreta sobre el número de horas y días que son
necesarios. La CI Therapy comenzó con un protocolo de tratamiento de 6 horas
diarias durante 3 semanas consecutivas y en la actualidad han cambiado a 4
horas diarias durante 10 días. El motivo de este cambio se debe a los
resultados obtenidos en sus estudios en donde los datos muestran que los
cambios se producen en estos 10 días y pocos o casi ninguno en la tercera
semana. Respecto a las horas, han decidido reducirlas a 4 ya que de esta forma
el paciente está menos agotado para poder seguir practicando fuera de la
clínica las actividades que se le asignan (denominado en la CI Therapy “Home
assignments” o “Tareas para casa”). No obstante, como dice Edward Taub: “lo que
hace el paciente fuera de la clínica es más importante que lo que hace con los
terapeutas” y por lo tanto la idea es que los pacientes trabajen esas 6 horas
diarias, aunque 2 serían sin la supervisión de un terapeuta.
En la Forced Use Therapy nach Utley/Woll
se sigue manteniendo la estructura de 6 horas diarias durante tres semanas, y
el “Home assignment” estaría dirigido más a lo que hace el paciente una vez que
termina este periodo intensivo de tratamiento con los terapeutas, y por
supuesto, como en la CI Therapy, se basa en actividades de la vida diaria que
el paciente debe seguir practicando de forma intensiva.
En ambas técnicas, tras el periodo
intensivo de tratamiento existe un periodo “de descanso”. Este “descanso” no
significa que el paciente no haga nada, todo lo contrario. Deberá seguir
trabajando de forma intensiva lo que ha aprendido en esas semanas de trabajo
dirigido por los terapeutas, o seguir incluso con su terapia normal, pudiendo
asistir a otras terapias, pero que de ningún modo serán tan intensivas. En un
próximo artículo intentaré explicar las bases por las cuales estos dos
acercamientos deciden dar estos periodos de “descanso” y los combinan con
posteriores semanas de trabajo otra vez intensivo.
No obstante, esto ya es por si bastante
distinto del acercamiento que normalmente se realiza con los pacientes, que
están en los servicios de rehabilitación durante periodos de tiempo
prolongados, de semanas e incluso años, con intensidades mucho menores y una
práctica distribuida en el tiempo (por ejemplo 2 o 3 días a la semana, 45
minutos o una hora).
Este enfoque tradicional de la terapia,
independientemente de la técnica, método o concepto que se utilice, tiene gran
parte de su explicación en los recursos que se tienen a mano, por parte de las
instituciones y por parte de los pacientes y sus familias. En las
instituciones, véase hospitales públicos de la seguridad social, residencias
públicas y demás, no existe la posibilidad real de que un profesional trate de
forma individual a un paciente 4 horas al día durante 10 días consecutivos. El
ratio profesional-paciente es mucho más elevado y es habitual ver a un
terapeuta ocupacional o fisioterapeuta tratando a varios pacientes al mismo
tiempo, asignándoles a cada uno una tarea y supervisando las mismas lo mejor
que puede. Es evidente el enorme esfuerzo que realizan los profesionales que
trabajan en estos servicios por dar una rehabilitación de calidad a pesar de
las limitaciones que tienen, pero también es evidente que jamás podrán
desarrollar un programa adecuado de CI Therapy o de Forced Use.
Tampoco en la mayoría de las situaciones
los recursos económicos de los pacientes y sus familias son tan boyantes como
para permitirles realizar un programa intensivo de varias horas al día en un
centro privado de rehabilitación. Sin embargo sería también un tema interesante
para discutir el hecho de que muchos pacientes se dejan, en conjunto,
cantidades enormes de dinero en su rehabilitación en un centro privado
asistiendo de forma esporádica durante varios meses o años cuando los datos que
tenemos de estudios parecen indicar que si realizaran periodos más cortos, pero
intensivos de rehabilitación, al final se gastarían el mismo dinero pero el
resultado sería mucho mejor… (ahí lo dejo para el siguiente artículo)
3. Aspectos éticos
profesionales.
En mi cuenta de twitter (@NeuroRedHabil) hice un
comentario que, quizás por la limitación de palabras que tiene esta red social,
podría ser malinterpretado y que me gustaría aclarar. Concretamente escribí: “De qué serviría enseñar a operar con el robot Da Vinci a médicos
que trabajan en África? Algo parecido pasa con el CIMT”.
Lo que quería expresar en este comentario
es que por desgracia, no todos los terapeutas tienen la oportunidad de poder
aplicar un protocolo de tratamiento como los de la CI Therapy o el Forced Use.
Si eres terapeuta y trabajas en un hospital público o una residencia olvídate
de que te dejen sólo tratar un paciente de forma individual 4 horas al día
durante 2 semanas. Si haces un curso de estas técnicas quizás te parezca muy
interesante y quieras aplicarlo, pero las condiciones de tu trabajo no te lo
van a permitir. Quizás habrás perdido tu tiempo y tu dinero cuando lo podrías
haber empleado en algo que sí que puedas aplicar para mejorar la calidad de
vida de tus pacientes. Y esto no es algo que sólo pasa en España, ni
mucho menos!! En EEUU, muchos de mis compañeros del curso de CI Therapy me
comentaban que por desgracia les iba a resultar imposible aplicarlo por la
falta de tiempo, y lo decían con verdadera tristeza y frustración.
En otro tweet comentaba: “cuantos terapeutas tienen la posibilidad de tratar 4 horas/día a
1 paciente durante 10 días? Yo no he conocido todavía a ninguno…”
En realidad si que conozco algunos casos
puntuales aquí en Suiza, Alemania, Australia y en EEUU, pero comparados con el
resto son casos anecdóticos…
En España si que todavía no he conocido a
ningún terapeuta que tenga esta posibilidad y por lo tanto no han podido
aplicar estos tratamientos de forma adecuada, pero sin embargo si que se dan
cursos, y tampoco se tiene la cualificación adecuada y oficial de la
Universidad de Alabama (consulté allí al equipo y me confirmaron que en España
ningún terapeuta ha realizado la formación en su clínica). Tampoco se tienen
los materiales necesarios para ello porque éstos no se encuentra en internet,
sólo los puedes tener cuando haces el curso y en su conjunto suponen una
carpeta tan grande como el “Principios de Neurociencia” de Eric Kandel…
Por ello esto me supone una doble duda
ética: ¿se debe enseñar en un curso algo que no has podido aplicar en tu
práctica profesional? Y ¿se debe enseñar algo que luego los alumnos no van a
poder aplicar por problemas logísticos?.
Por ello, cuando alguien me ha preguntado
si me gustaría dar una formación sobre este tema siempre he tenido que
denegarlo, primero porque creo que me queda mucho por aprender y practicar
antes de enseñar (y eso que por suerte si que puedo realizar terapias
individuales de 4-6 horas diarias) y porque no tengo claro si es ético cobrarle
a alguien por algo que no van a poder hacer.
4. Conclusiones.
La neurorrehabilitación es, o puede ser, en
muchos casos un gran negocio. Las clínicas pueden hacer su agosto vendiendo a
los pacientes técnicas o formas de tratamiento que en realidad no están
haciendo o que no están capacitados para hacer. Los profesionales pueden hacer
su agosto impartiendo cursos sobre técnicas que no conocen en profundidad,
sobre las cuales no se han formado y que, más importante aún, no han puesto en
práctica de forma adecuada.
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| Autor José López Sánchez |
Por supuesto cualquiera podría decir: “yo
no sigo exactamente el protocolo de CI Therapy o de Forced Use, pero hago
parte, algunas cosas, en mi práctica profesional”. Perfecto, muy respetable y
seguro que en muchos casos muy útil, pero eso no es ni CI Therapy ni Forced
Use. Porque utilices garbanzos en tus comida no significa que estás haciendo
cocido, cuando los otros ingredientes y la forma de cocinarlo no es la adecuada
para hacer cocido…
Me preocupa la facilidad con la que se
ofertan a pacientes o se imparten a profesionales ciertos temas que otras
personas han estado estudiando y trabajando durante más de 30 años de carrera
profesional. Yo creo que su trabajo merece más respeto y con ello respetamos
también más a nuestras profesiones y más importante aún, a nuestros pacientes.
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