BMJ) ¿QUÉ ANTICOAGULANTE ORAL ES MEJOR PARA PREVENIR UN ACV EN PACIENTES CON FA?

No es habitual en este blog utilizar una interrogación como título, pero creemos que la ocasión lo merece porque la pregunta que hoy protagoniza la entrada seguro que da vueltas en la cabeza de muchos desde que, afortunadamente, las cumarinas tienen varias alternativas disponibles en el mercado.

Como sabes, fármacos como warfarina y acenocumarol han prestado (y siguen haciéndolo) un extraordinario servicio a muchos pacientes con fibrilación auricular no valvular (FA) a los que se les administra para disminuir el riesgo de sufrir un ACV. La peculiar farmacocinética de las cumarinas, sus numerosas interacciones y la necesidad de una monitorización continua, entre otras, han hecho de estos fármacos una diana perfecta para el recambio terapéutico que parecía fácil de la mano de los novedosos anticoagulantes de acción directa (ACOD).

Años después de la puesta de largo de los ACOD en un -no lo olvidemos- jugoso segmento del mercado farmacéutico, seguimos sin tener claro qué ventajas reales tienen (si las tienen) respecto a las cumarinas y si podrían jerarquizarse en función de la evidencia que hay actualmente sobre su seguridad y eficacia. Para intentar aclarar esta cuestión, se ha publicado en el BMJ un ambicioso estudio que ha tenido como osado objetivo comparar la eficacia, seguridad y coste-efectividad de los ACOD en pacientes con FA. Nada más y nada menos. Así que nada, vamos a desguazarlo a ver qué conclusiones podemos sacar al respecto…

Metodología: revisión sistemática, meta-análisis en red y análisis de coste-efectividad que incluyó ensayos clínicos en fase II y III con diseño de superioridad y no inferioridad en los que se evaluó el uso de ACOD (apixabán, betrixabán, dabigatrán, edoxabán y rivaroxabán) antagonistas de la vitamina K o antiagregantes  en la prevención de ACV en pacientes con FA. Se describe la estrategia de búsqueda. Se especifican los criterios de inclusión y exclusión de los estudios. Las variables de resultado analizadas incluyen: todos los ACV, ACV y eventos embólicos, ACV isquémicos, ACV hemorrágicos, IAM, mortalidad por cualquier causa, todas las hemorragias, hemorragias leves y graves, hemorragias intracraneales, hemorragias gastrointestinales y hemorragias clínicamente relevantes. Se evaluó el riesgo de sesgos en los estudios incluidos. En el análisis de coste-efectividad, la perspectiva adoptada fue la del NHS británico. Se estimaron los QALY para un paciente de 70 años con FA que comienza el tratamiento anticoagulante y se estableció un límite para la toma de decisiones de 20.000£/año. Revisión sistemática registrada en PROSPERO.

Resultados: se incluyeron 23 ensayos clínicos (n=94.656 pacientes) de los cuales 16 eran en fase III (97% de la población incluida). Se describen sus características. La mediana de edad de los pacientes fue de 70 años, el 20,2% habían sufrido un ACV previo, el 73,8% eran hipertensos y el 32% sufrían una ICC. La duración de los tratamientos fue de 3 a 30 meses. La industria farmacéutica patrocinó 15 de los estudios incluidos. La mayoría tuvieron un diseño abierto. Se analiza el riesgo de sesgos. Los principales resultados de eficacia y seguridad, respectivamente son:

Conclusión de los autores: el meta-análisis en red da información para la selección de ACOD con el fin de prevenir los ACV en pacientes con FA. En comparación con la warfarina, algunos ACOD no proporcionan un beneficio neto. Un ensayo que compare directamente los ACOD superaría la situación actual en la que necesitamos realizar comparaciones indirectas a través de un meta-análisis reticular.

Fuente de financiación: National Institute for Health Research (NIHR).

Leer más y fuente:

https://elrincondesisifo.org/2017/12/04/bmj-que-anticoagulante-oral-es-mejor-para-prevenir-un-acv-en-pacientes-con-fa/

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