Para la mayoría de los pacientes que han sufrido un ictus y han sobrevivido a él, la rehabilitación es una de las partes más importantes de su tratamiento. La Terapia Ocupacional entra dentro de este programa y readaptación a la nueva situación en la que se encuentra la persona, implicando en la medida de lo posible a la familia y/o cuidador principal.
Hay que tener presente que difícilmente ningún programa de rehabilitación
pueda volver al paciente a la situación previa en la que se encontraba antes de
sufrir el Ictus, sino que, dependiendo de la gravedad de éste y de otras muchas
circunstancias, la lesión neurológica y las manifestaciones del daño cerebral
serán recuperables en la medida de lo posible, pero sobre todo el objetivo
fundamental del tratamiento irá enfocado a enseñar al enfermo a adaptarse a sus
déficits, proporcionándole el máximo grado de autonomía posible en sus
actividades de la vida diaria, y ayudándole con esto a recuperar su autonomía.
El terapeuta ocupacional, entonces, llevará a cabo un tratamiento integral del
sujeto, analizándolo de forma global, abarcando todas las áreas de éste que
precisen de recuperación según la gravedad de la discapacidad, teniendo en
cuenta sus necesidades y las de su familia para reducir al mínimo las secuelas
funcionales y reeducar al paciente en las tareas de la vida cotidiana, tales
como ir al baño, vestirse, alimentarse correctamente o retomar la sexualidad tras
el ictus.
Una vez realizada la valoración del paciente, el terapeuta
ocupacional establece un plan de tratamiento orientado a mejorar las áreas
afectadas, se desglosa por áreas de valoración para que resulte más claro.
ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA
El terapeuta debe reentrenar con el paciente y la familia
aquellas actividades en la que presente dificultad, así mismo enseñarles el uso
de ayudas técnicas que precise.
Gradualmente se incide
sobre:
· Volteos y movilidad en la cama. Ejercicios a realizar
diariamente en la misma.
· Despegar la pelvis de la
cama
· Abrir y cerrar las
rodillas
· Girar las rodillas
juntas hacia la derecha e izquierda sin mover los hombros
· Trasladar hacia
arriba/abajo y derecha/izquierda en la cama.
· Paso decúbito supino a sedestación, equilibrio y
control de tronco al borde de la cama. Sedestación primero al borde de la cama
y con asistencia, hasta conseguirla independientemente contra la resistencia al
empuje. Hay que insistir en la correcta alineación de todos los segmentos.
· Alimentación: indicándoles la postura correcta
para comer (sentados con los dos pies apoyados en el suelo, espalda recta
apoyada sobre el respaldo de la silla, brazo pléjico/parético sobre la mesa y
comiendo plato por plato no con la bandeja entera).
· Transferencia a la silla de ruedas, a la cama,
al W.C., a la ducha/bañera,…
· Aseo personal delante del lavabo: lavarse la
cara y las manos, lavarse los dientes, peinarse, afeitarse, etc.
· Vestido: primero la parte superior, después la parte
inferior y al final incluyendo las prendas más complejas, ropa interior. Hay
que tener en cuenta el lugar donde se coloque la ropa y la posición de la misma
para que no haya riesgo de caídas. Secuenciar las tareas y proporcionar al
paciente las estrategias necesarias para que pueda hacerlo de una manera
óptima.
· Baño, incluyendo las trasferencia a la bañera o
plato de ducha. Siempre se realizará esta actividad en sedestación.
· Deambulación por la habitación con o sin ayudas
técnicas en diferentes posiciones y direcciones. También por la planta y el
hospital fomentando la interacción con otros pacientes. En aquellos en que no
sea posible la marcha se le enseña a autopropulsar su silla de ruedas para que
se muevan de forma autónoma.
· Subir y bajar escaleras, con o sin ayudas
técnicas.
TRATAMIENTO MOTOR
Se suele orientar el tratamiento de las deficiencias motoras
basándose en principios de abordaje del control motor (Bobath), aunque también
se utiliza en función de las características de cada paciente, técnicas de
estimulación señorial (Rood) y de facilitación neuromuscular propioceptiva
(Kabat).
La intervención motriz debe seguir una serie de fases:
En primer lugar el tratamiento del tronco, a continuación
cintura pélvica y miembro superior y posteriormente la cintura escapular y
miembro superior. El trabajo se realiza de forma global (Ej. Cuando se esté
trabajando la cintura pélvica no nos olvidaremos del miembro superior, pero
bien es cierto que no podemos incidir eficazmente sobre éste si el control
postural es precario).
Hay que reeducar la simetría y el equilibrio asesorando
tanto a la familia como a cuidadores en medidas higiénico posturales para
facilitar posiciones correctas que disminuyan tono muscular y eviten
futuras complicaciones.
Cuando el paciente esté en sedestación (silla, cama, silla
de ruedas), hay que corregir su postura, resulta de gran utilidad colocar un
espejo frente a ellos, para que tengan una referencia visual y puedan
posicionarse correctamente. Deben tener el tronco de lo más erguido posible
únicamente con las curvas fisiológicas, no potenciando posturas anómalas. La
cintura pélvica y la escapular correctamente alineadas, de esta manera la carga
de peso sobre ambas caderas es homogénea. Actividades muy útiles en este
aspecto serán de aquellas que refuercen anteversión y retroversión pélvica y la
alternancia de carga entre una cadera y otra. El paciente bebe mantener
sentando los pies correctamente apoyados sobre el suelo, ligeramente separados.
Si el pie afecto no tiene un buen apoyo, hay que mejorarlo realineando los segmentos
anatómicos del miembro inferior (cadera, pierna, rodilla y pie) e inhibiendo la
actividad muscular que lleva al pie a dorsiflexión e inversión. Son de gran
utilidad movimientos de flexo-extensión de tobillo, alargar el tibial posterior
(una mano sostiene el talón y la otra va subiendo a lo largo del tibial
posterior), elongar la fascia plantar, abrir los dedos, dar forma al arco
anterior con el talón apoyado en el suelo, etc.
Cuando el control del tronco está conseguido se trabaja el
equilibrio y reacciones de enderezamiento en bipedestación. Algunas propuestas
son:
· Actividades muy variadas sobre una mesa colocada
frente al paciente.
· Trabajo sobre pared (tableros con fichas para
ensartar, telares sencillos y adaptados).
· Ejercicios con pelota Bobath sobre la mesa
posicionando a la vez los miembros superiores, etc.
Conseguidos los pasos anteriores y junto con el departamento
de fisioterapia se entrena al paciente en el correcto patrón de marcha. Es
importante practicar la deambulación tanto en exteriores (jardín, calle,…) como
en interiores (planta, hospital,…).
TRATAMIENTO MOTOR DEL MIEMBRO SUPERIOR
El patrón típico que presenta el miembro superior espástico
de los pacientes que han sufrido un Ictus es el siguiente: aducción y rotación
interna de hombro, flexión de codo, pronación de antebrazo y flexión de muñeca
y dedos.
El miembro superior debe trabajarse después de haber logrado
un buen control de tronco, si trabajamos el brazo antes que el tronco se puede
provocar un hombro doloroso.
Antes de iniciar la actividad con el miembro superior
afectado hay que inhibir el tono que presenta en exceso. Esto se consigue
mediante un correcto posicionamiento, colocando al paciente en posturas
inhibitorias y relajando la musculatura flexora. A continuación se estimulan
aquellos grupos musculares más debilitados mediante técnicas que proporcionen
una estimulación sensorial controlada, algunas de ellas son:
· Estimulación táctil: cepillado táctil, toque
ligero, percusión…
· Estimulación propioceptiva. Estiramientos,
golpeteo, presión, comprensión ligera…
· Facilitación con frío.
El tratamiento comenzará en sentido proximal a distal, por
lo tanto las actividades en un principio implicarán patrones de movimientos
amplios (Ej. Lanzamiento y movilización de pelota en diferentes planos, tejido
de telar de pared, juego de damas sobre pared). Las actividades que se propongan
deben ser simétricas y simples, sobre todo al comienzo del tratamiento,
simétricas para aprovechar el refuerzo contralateral a la vez que aumenta la
habilidad y destreza en el miembro sano, y simples para evitar la frustración.
Es conveniente realizar las actividades con los dedos de las manos
entrecruzados ya que éstos están en abducción, inhibiendo así los reflejos y
además el miembro sano facilita el movimiento existente o no del
parético/pléjico. Una vez se han conseguido los movimientos amplios y un
control más adecuado del hombro y codo, se pueden hacer actividades de
fortalecimiento. Conforme aparece el control voluntario se debe progresar hacia
actividades más complejas con el fin de mejorar el movimiento coordinado de
prensión y liberación.
Las actividades propuestas deben seguir el orden de
recuperación motora del miembro superior, es decir:
· Flexión de hombro
· Flexión de codo combinada con flexión de hombro
· Flexión de muñeca y dedos
· Supinación de antebrazo
· Flexión selectiva de hombro y codo
· Extensión selectiva de hombro y codo
· Flexión y extensión de todos los dedos
Cuando aparece la contracción activa de grupos musculares se
inician los ejercicios activos para que el paciente empiece a adquirir
conciencia del esquema corporal perdido y para crear patrones cerebrales de
movimiento, basándose en la repetición. Antes de oponer grandes resistencias,
se trata que los movimientos sean funcionales, coordinados y bien controlados
por el sujeto.
También hay que intervenir desde Terapia Ocupacional sobre
las deficiencias motoras secundarias al accidente cerebrovascular son:
· Subluxación de hombro: resultan útiles los dispositivos de
posicionamiento para el brazo para proporcionar una fuerza positiva hacia
arriba al hombro hemipléjico y las tablas para el brazo a la silla de ruedas
del paciente, que apoya al brazo aproximadamente 45 grados de abducción y la
muñeca y los dedos en una posición funcional.
· Prevención de contracturas: se desarrollan cuando los
miembros pertenecen en una sola posición. Se evitan mediante movimientos
pasivos en el miembro varias veces al día y colocando el brazo en la posición
opuesta al patrón existente. Aquí toma una enorme importancia las medidas
higiénico-posturales que se enseñan al paciente y a la familia.
· Síndrome hombro-mano: caracterizado por dolor en el
hombro y mano, así como edema no depresible en ésta. El tratamiento
consiste en disminuir el edema y el dolor e incrementar el movimiento.
Si se trata de un paciente flácido hay que posicionar el
miembro superior correctamente, estimulándolo sensitivamente sin perder de
vista los cambios que se produzcan en el mismo al trabajar con el brazo sano.
Suelen ser muy frecuentes las reacciones asociadas
(reacciones musculares reflejas desprovistas de control voluntario) y los
movimientos en bloque. Las primeras aumentan el patrón patológico
desencadenándose cuando el paciente realiza actividades con el miembro sano, al
bostezar, toser, al realizar actividades homólogas. Se inhiben relajación del
miembro afecto seguida de autocontrol por parte del paciente. Los movimientos
en bloque aparecen con patrones de flexión o extensión donde el paciente es
incapaz de combinarlos o disociarlos para conseguir movimientos selectivos. Hay
que lograr un equilibrio entre agonistas/antagonistas (Ej. Coger tacos en
flexión de codo con apertura y cierre de dedos y depositarlos en una caja con
el codo en extensión mientras le lleva con el antebrazo en pronación) muy útil
para corregir estos movimientos y para el tratamiento del miembro de superior
en general, es el Ejercicio Terapéutico Cognoscitivo o Método Perfetti.
TRATAMIENTO DE LA SENSIBILIDAD PROFUNDA Y SUPERFICIAL
En el tratamiento de la sensibilidad profunda el objetivo
principal es que el paciente sepa distinguir posiciones y dirección del
movimiento. Las actividades utilizadas son muy variadas entre ellas.
- · Imitación por parte del paciente de las posiciones en la que coloca el terapeuta miembros inferiores y superiores, primero frente a él, luego frente al espejo.
- · Hacer apoyos con la muñeca con la muñeca en extensión sobre una mesa.
- · Coger objetos de diferentes tamaños.
- · Ejercicios contra resistencia (lijar sobre una mesa...)
- · Botar una pelota, etc.
La sensibilidad superficial se trabajará estimulando con
distintos tejidos, presiones, temperaturas.
TRATAMIENTO DE DÉFICIT PERCEPTIVOS/COGNITIVOS
El tratamiento del déficit perceptivo, variará en función de
los problemas específicos que presenta cada paciente, a continuación se exponen
unas recomendaciones generales:
Síndrome de negligencia: paso previo al tratamiento es
explicar al paciente y a su familia la naturaleza del problema, intentando
disminuir la confusión que ello provoca. Al dirigirse al paciente hay que
hacerlo por el lado afecto para estimular y ayudar a que tome conciencia de ese
lado. Si la negligencia persiste pueden ser necesarias modificaciones
ambientales en su domicilio como cambiar la orientación de la cama o los
muebles, para facilitar el contacto con el entorno. Las técnicas de mayor
eficacia utilizadas desde la Terapia Ocupacional son las de compensación. Su
objetivo es mejorar la orientación del paciente hacia su lado con negligencia y
aplicar estratégicas que mejoren la búsqueda visual en el espacio. Este trabajo
debe generalizarse al reentreno de las actividades cotidianas.
Hay que incidir en este punto sobre el tratamiento de los
problemas de planificación motora y en las apraxias. La intervención se
dirigirá a que los pacientes vuelvan a automatizar los pasos a seguir al
realizar las tareas, en el caso de las ABVD se empieza por actividades
sencillas, como peinarse, lavarse la cara,
alimentación,…
La actividad se desglosa paso a paso, reforzándolos mediante
repetición, para que el paciente los vaya de nuevo integrando. Resulta una
tarea sumamente costosa que requiere la implicación de la familia y cuidadores
para que estas actividades se generalicen a lo largo de todo el día, no sólo
durante la sesión de tratamiento de Terapia Ocupacional. Cuando el paciente
tenga apraxia del vestido, requerimientos previos a vestirse serán enseñar al
paciente, nociones espaciales, para luego incidir en el punto anterior paso a
paso en la tarea.
Si existen problemas cognitivos (memoria, lenguaje, cálculo,
orientación, etc.) se llevan programas de entrenamiento en estos déficit, aun
así, la presencia de los trastornos cognitivos se considera un factor de mal
pronóstico de recuperación en los pacientes con Ictus. La pérdida de memoria
puede estar relacionada con déficit subyacentes preceptúales o atencionales,
desde terapia ocupacional la adaptación al entorno para evitar distracciones y
para elaborar estrategias que aumenten el nivel de alerta es muy importante. A
la hora de proponer actividades o tareas a pacientes con problemas de memoria
tenemos que reducir la información a recordar, presentar el material de forma
lógica y estructurada, crear rutinas diarias que engloben las principales
actividades del día, favorecer el empleo de ayudas externas,…
Otro aspecto a reseñar en este apartado es la falta de
conciencia de las limitaciones que presentan algunos pacientes. No se dan
cuenta de fallos en su funcionamiento (intelectual, motriz, social,…) y pretender
volver a retomar su vida anterior sin tomar las medidas necesarias para
garantizar que lo hagan de forma segura y eficaz. Desde Terapia Ocupacional hay
que intentar que el paciente vaya afrontando de forma progresiva sus
dificultades, comenzando por las que para él son más evidentes, enseñándole los
problemas que presenta su relación con las actividades que realiza sin que se
sienta ofendido.
En el área social el principal objetivo es que el individuo
retorne su vida previa, para ello hay que aprovisionarle de las adaptaciones y
ayudas técnicas necesarias para que vuelva a retomar intereses de ocio y sus
relaciones sociales. En el caso de que desempeñen actividad laboral intento
reorientarles en este aspecto, aunque la mayoría después del ingreso en el
hospital son derivados a centros especializados de reorientación laboral.
CONCLUSIONES
El objetivo que se plantea la Terapia Ocupacional es la
rehabilitación o mantenimiento de las capacidades del individuo desde el punto
de vista de la globalidad, es decir, trabajando aspectos físicos, cognitivos y
sociales, con el fin de conseguir la máxima independencia posible, promover la
salud y mejorar la calidad de vida del paciente. La intervención del Terapeuta
Ocupacional incluye la evaluación mediante observación clínica estructurada,
así como a través de la administración de pruebas estandarizadas o no
estandarizadas.
La problemática que presenta el paciente hemipléjico es
compleja, por este motivo, el terapeuta debe planificar un programa terapéutico
que permita subsanar las necesidades individuales del paciente, ayudándole a
conseguir la máxima capacidad funcional.
Cuando se interviene, debe hacerse de forma global sobre las
áreas del mismo, es decir, no centrarse solamente sobre los problemas motores
olvidando el reentreno de actividades de vida diaria o dejando a posteriori los
problemas perceptivos. Al contrario, se avanza de forma conjunta sobre todos
los aspectos. No se deben olvidar aquí, los intereses y expectativas que tengan
los pacientes y sus familiares para adecuar nuestro tratamiento en la medida de
lo posible a los mismos.
La pérdida prolongada o irreversible de la autonomía, como
consecuencia de los déficits neurológicos residuales tras un ictus, pone en
marcha un proceso de adaptación en el paciente y en su familia. Todos los
miembros de la familia y sobre todo el cuidador principal, deben reajustar sus
vidas para proporcionar la atención y los cuidados que el paciente precisa lo
que provoca una alteración en la integridad familiar y en la calidad de vida
del cuidador. Se debe ayudar a los familiares en este proceso, aminorando la
carga que ello representa, el terapeuta debe enseñar técnicas para el manejo de
su familiar cuando éste no consiga un alto nivel de autonomía (levantarle de la
cama, llevarles al baño, etc.) además de asesorarles sobre las modificaciones
que tengan que realizar en su hogar si el paciente vuelve a casa y del uso y
mantenimiento de las ayudas técnicas que vayan a precisar estos pacientes.
Cada individuo es único y por lo tanto la evaluación y
tratamiento que se lleve a cabo sobre ellos será diferente dependiendo de sus
capacidades y déficit. No existen recetas ni técnicas únicas, los terapeutas
tienen que saber conjugar todos los conocimientos de forma coherente y eficaz
para poder atender las necesidades específicas de nuestros pacientes.
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