En los últimos días ha aparecido en
varios medios de comunicación la siguiente noticia: “Jugar a las cartas puede
ayudar en la recuperación del ictus”, acompañada de imágenes en donde se puede
ver a un grupo de personas jugando una partida:http://www.lavanguardia.com/vida/20160628/402821039783/jugar-cartas-recuperacion-ictus.html
Efectivamente
es una noticia que llama bastante la atención, y que ha sido compartida en las
redes sociales por bastantes personas, profesionales de la rehabilitación e
incluso centros de neurorrehabilitación.
Evidentemente,
como profesionales dedicados a la neurorrehabilitación, nos interesa conocer
nuevos estudios que apoyen buenas prácticas y que ayuden a nuestros pacientes a
mejorar sus habilidades y calidad de vida, pero no debemos quedarnos en los
titulares o las explicaciones de medios de información generales, porque ya
sabemos que muchas veces el análisis que se hace de los estudios no es del todo
correcto y podemos caer en errores o imprecisiones de interpretación.
Lo primero que debemos hacer los
profesionales es acudir a la fuente original (ya que incluso medios que
consideramos profesionales cometen errores de interpretación o transmiten de
forma incorrecta los resultados de investigaciones:http://pabloduque.com/CrappyBrain/?p=1216 ).
En este caso concreto, el artículo original lo encontramos en la revista “The
Lancet Neurology”:http://www.thelancet.com/pdfs/journals/laneur/PIIS1474-4422(16)30121-1.pdf
Recomiendo
la lectura de este estudio a todos los profesionales de la neurorrehabilitación,
es un estudio serio, bien planteado y desarrollado y que ofrece datos muy
interesantes para nuestra práctica profesional.
Una
vez leído el articulo original y su apéndice (que ofrece datos más precisos
sobre el protocolo de intervención, cosa de agradecer ya que éste aspecto es
uno de los menos explicados en muchos estudios) se puede empezar a contrastar
la información de la noticia que aparecía en los medios de divulgación general
con los datos que dan los autores originales de la investigación. Compararemos
las frases de la noticia (entrecomilladas y en cursiva) con lo que cuenta el
estudio:
“Jugar a cartas podría ayudar a la rehabilitación de los
pacientes que han sufrido un ictus. Y esta práctica es tan eficaz como la
realidad virtual porque mejora las habilidades motoras”. La interpretación de los autores
del estudio es bien distinta, ya que dicen:“En pacientes que han sufrido un
ictus, en los 3 meses previos al inicio de su participación en el estudio, que
tenían una alteración motora leve o moderada en el miembro superior…”. Bien, ya
no se refieren a todos los pacientes que han sufrido un ictus, sino a un grupo
más definido, que luego en el estudio definen aún mas. Y este aspecto es
fundamental cuando queremos sacar conclusiones y extrapolar resultados de
estudios, porque no todo vale para todos los pacientes y no todo resultado se
puede extrapolar y aplicar a toda persona que ha sufrido un ictus.
“La realidad virtual no inmersiva,
como un añadido a la rehabilitación convencional, no fue superior a una
intervención basada en actividades recreacionales, para mejorar la función
motora, medida con el Wolf Motor Funtion Test (WMFT)”. Ellos utilizan una
intervención basada en actividades recreacionales, que incluye actividades con
cartas (pero no jugar a juegos típicos de cartas en grupo…) pero también
actividades con bingo (que tampoco es jugar al bingo y luego detallare este
aspecto), con la Jenga (https://es.wikipedia.org/wiki/Jenga ) y con un
juego de encestar una pelota. No entiendo por qué luego todas estas actividades
han sido reducidas a una sola, jugar a las cartas… Por otro lado, se dice
explícitamente “la función motora medida con el WMFT”. Los autores del estudio
emplean este test para medir los cambios con la intervención, y en concreto no
utilizan todo el test sino solamente 6 ítems del mismo. ¿Por qué es esto
importante? Pues porque decir “mejora las habilidades motoras” haría referencia
a todas las habilidades motoras, y en este caso está claro que los autores
especifican que los resultados sólo se pueden extrapolar a las 6 habilidades
motoras que fueron medidas en el estudio.
”Hay actividades recreativas simples que se pueden
implementar en cualquier lugar y que pueden ser tan eficaces como la tecnología
“. Efectivamente
esta afirmación, en base a los resultados del estudio es cierta, pero los
autores van más allá, y en concreto lo que ellos interpretan es la clave, en mi
opinión:“Nuestro estudio sugiere que el tipo de tarea utilizada en la
rehabilitación motora después de un ictus podría ser de menor relevancia, siempre y cuando esta tarea sea lo suficientemente intensiva y enfocada a
tareas concretas”.
En
la introducción del estudio los autores hacen una revisión de la incidencia del
ictus en todo el mundo, y destacan que en países con menos recursos las
consecuencias son mayores, ya que se carece de la infraestructura y recursos
necesarios para proveer de una buena rehabilitación. Por otro lado destacan que
en los últimos años se están estudiando y aplicando con mayor énfasis nuevas
técnicas de rehabilitación basadas en nuevas tecnologías, entre ellas la
llamada realidad virtual no inmersiva, que no es otra cosa que juegos en la Wii
o Xbox.
La
hipótesis de los autores del estudios es: “el uso de realidad virtual no
inmersiva después de un ictus isquémico resultaría en una mayor recuperación
motora de la extremidad superior, requerida para las actividades de la vida
diaria, comparada con una terapia recreacional”.
Y
para probar esta hipótesis realizan este estudio clínico aleatorizado,
controlado, de ciego simple, en grupos paralelos, a través de 14 centros de
rehabilitación, en 4 países distintos, y con 141 pacientes de muestra final.
Cuando
hacemos un análisis objetivo y crítico de un estudio, una de las partes más
importantes será ver qué criterios de inclusión y exclusión de pacientes se han
utilizado, en este caso:
-
Pacientes de 18 a 85 años, que hayan sufrido su primer ictus en los 3 meses
previos a su participación en el estudio. Es decir, pacientes en una fase
aguda/postaguda.
-
Ictus isquémico.
-
Independencia funcional previa al ictus
-
Con una discapacidad motora leve/moderada, medida ésta con el test
Chedoke-McMaster (puntuación debe ser mayor o igual a 3 y especifican “los
participantes deben ser capaces de tocarse la barbilla y la rodilla contraria
con el brazo afecto para poder ser elegidos en el estudio”). En la
investigación que estoy realizando actualmente con la Universidad de Zürich utilizamos
precisamente esta escala, y una puntuación mayor de 3 supone que el paciente es
capaz de realizar bastantes movimientos con su brazo afecto, es decir, que se
le puede implicar en una terapia orientada a tareas e intensiva en cuanto a
dificultad de tareas y repeticiones:http://www.rehabmeasures.org/pdf%20library/cmsa%20manual%20and%20score%20form.pdf
-
Excluidos pacientes que no puedan seguir instrucciones, es decir, aquellos con
problemas cognitivos o de lenguaje importantes (como en la mayoría de
estudios…)
-
Excluidos pacientes con dolor o problemas en las articulaciones que limiten el
movimiento del brazo.
-
Paciente alerta y médicamente estable.
-
Etc. (para ver la lista completa se recomienda leer el apéndice del estudio)
Ahora
teniendo una idea más concreta de qué tipo de pacientes participaron en el
estudio podemos centrarnos en la intervención, que en este caso, aparece muy
bien detallada en el apéndice del estudio y nos revela los siguientes datos
interesantes:
-
Todas las intervenciones, las de realidad virtual y las de terapia recreativa
se llevaron a cabo en sesiones individuales, 1 paciente:1 terapeuta.
-
Todas las intervenciones fueron supervisadas por un terapeuta profesional que
provee al paciente de feedback, reduciendo las compensaciones en los
movimientos y fomentando los movimientos deseados.
-
Se le pide a todos los pacientes que utilicen su brazo afecto en todas las
intervenciones.
-
En el grupo de realidad virtual (Wii) el protocolo estandarizado consiste en
jugar al tenis y otras juegos seleccionados por el paciente (dardos, baseball,
ping-cup).
-
Las actividades en el grupo de terapia recreacional incluyen el uso de cartas:
El paciente tiene que emparejar las cartas por color, numero o palo.
-
También el uso de un bingo: en donde el paciente tiene que utilizar un sello de
20×20 sobre una tarjeta cada vez que el terapeuta saca un número que tenga.
-
También el uso de la Jenga: jugando según las reglas de este juego.
-
También un juego de pelota: lanzar una pelota de tenis a una canasta situada a
dos metros de distancia (muy gracioso que en otra de las noticias que leí, creo
que en el diario ABC, se inventaban directamente que el paciente tenía que
lanzar bolas de papel…)
-
Ambos grupos recibieron las mismas sesiones (10) durante 2 semanas
consecutivas, 60 minutos de duración cada sesión.
Para
tener más información sobre las medidas de resultado en referencia a la fuerza
de prensión, las habilidades motoras del WMFT o la función de la mano según la
Stroke Impact Scale, recomiendo una vez más la lectura del apéndice del
estudio, en donde aparecen unas gráficas sencillas y muy fáciles de
interpretar.
Conclusiones:
Estas
son las conclusiones que yo saco después de analizar el estudio:
1.
Existen distintos tipos de tareas que
podemos utilizar en la rehabilitación motora de la extremidad superior en
pacientes que han sufrido un ictus, pero lo más importante es que estas
tareas sean intensivas y orientadas a tareas concretas en donde en paciente
tiene que mover por sí mismo y de esta forma conseguir un objetivo concreto.
2.
Tener distintos tipos de tareas que
podemos utilizar en rehabilitación facilita el hecho de que impliquemos al
paciente/familia en la toma de decisiones sobre qué tipo de intervención
les resulta más motivante. Habrá pacientes que sean felices trabajando con
cartas y juegos de pelota, pero otros pueden estar más motivados por trabajar
con juegos de realidad virtual.
3.
Tenemos que analizar el uso,
eficacia y efectividad de las nuevas tecnologías y no asumir
que son mejores simplemente porque parecen más avanzadas.
4.
El tratamiento debe ser individual y lo más intensivo posible.
5.
5. Es una buena noticia para centros de rehabilitación con
menos recursos que el uso de materiales baratos y sencillos puede llevarnos a
obtener buenos resultados, pero no debemos olvidar los otros pilares de la
intervención: tratamiento individual e intensivo. Normalmente los centros
con menos recursos no sólo tienen menos materiales, también menos profesionales
y menos tiempo…
6.
Los materiales en este estudio se
utilizan como un medio, no como un fin. En este caso eran cartas, bingo, jenga,
pelota, pero podrían ser cualquier otros materiales de otros juegos o
materiales sencillos que se pueden encontrar en cualquier tienda. Lo que importa es que se
fuerce al paciente a utilizar su brazo afecto, que la practica sea intensiva y
que tenga un objetivo concreto, un fin que el paciente tiene que alcanzar.
7.
Los resultados de los estudios no se pueden extrapolar a todas las personas
que han sufrido un ictus y tampoco a todas las capacidades o habilidades
motoras y/o cognitivas, sino solamente a aquellas que se han medido.
Se debe tener en cuenta la muestra que se ha utilizado en el estudio y las
características de la misma. Se debe tener en cuenta que los resultados son una
media entre todos los participantes del estudio, y habrá pacientes que hayan
mejorado más y otros menos, con una u otra intervención.
 |
| José López Sánchez |
8.
Como profesionales de la
neurorrehabilitación tenemos la responsabilidad de leer y analizar críticamente los resultados
de los estudios, para poder informar adecuadamente a nuestros pacientes y
familiares. No vale solo con leer los titulares y el resumen de los
medios de divulgación general.
Muchas
gracias por vuestra lectura y espero vuestros comentarios y críticas. Un
cordial saludo!!
Terapeuta Ocupacional clínico en
Cereneo, centro de neurología y neurorehabilitación en Suiza (http://www.cereneo.ch/en/ )
e investigador en la Universidad de Zürich
(https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02292251)
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