José López. Neuro Occupational Therapist. Ergotherapeut bei Cereneo,
center for neurology & rehabilitation / Zurich University
Publicado el 14 de Abril de 2016
Saludos a tod@s de nuevo!, hace
mucho tiempo que no he podido escribir nada, por motivos profesionales y de
responsabilidades familiares. Son muchos los temas que se me ocurren pero poco
el tiempo que encuentro para desarrollarlos. Sin embargo, en la ultima semana,
he podido leer un par de artículos sobre un tema que me interesa enormemente y
sobre el que he centrado mi practica profesional y me he formado en los últimos
años, y creo que estos artículos no explican bien el tema a tratar y podrían
llevar a confusión y una aplicación inadecuada de la técnica.
El tema que vamos a tratar como
habréis podido adivinar por el titulo de esta entrada es la “Terapia de
movimiento inducido por restricción”. Como muchos sabréis esta es la
traducción al español del nombre original: CIMT o “Constraint induced movement
therapy”.
Mi intención no es explicar en qué
consiste la técnica en profundidad, porque para ello ya existen muchos
artículos, libros, videos y cursos oficiales que lo explican perfectamente y
sobre los que daré las referencias a lo largo y al final de este texto. Y a
propósito de este comentario me gustaría comenzar con la primera de las
reflexiones que me parecen mas importantes:
Reflexión 1: ¿Dónde tenemos que buscar la información sobre técnicas que
queremos desarrollar en nuestra práctica profesional?
Para mi la respuesta es clara y
sencilla: vayamos a las fuentes originales, a las personas que crearon y
desarrollaron la técnica. En este caso, a las publicaciones del Dr. Edward Taub
y su equipo de la Universidad de Alabama:https://www.uab.edu/citherapy/
En esta página web podemos encontrar
varias de sus publicaciones mas importantes e información sobre los cursos que
ofrecen, que en la actualidad son los únicos oficiales que se imparten en todo
el mundo.
¿Por qué hago esta recomendación?.
Porque muchas veces, lo que podemos leer en otras publicaciones o artículos,
especialmente en las que aparecen en los blogs, son las interpretaciones que
los autores hacen de la técnica, pero no la versión original y oficial.
¿Es esto malo?. La respuesta podría
ser si y no. Si porque una interpretación personal del autor puede estar mas o
menos alejada de lo que es la información original, y no porque las
interpretaciones personales también pueden aportar aspectos positivos de la
propia experiencia personal de quien escribe, que se supone que ha estudiado el
tema en profundidad y lo ha aplicado en la practica clínica con pacientes y por
lo tanto puede dar informaciones que complementen a lo dicho por el autor.
El problema surge cuando el que
escribe no cita específicamente que el texto supone su interpretación personal
sobre el tema y que no es una versión oficial o una traducción de un texto
original del autor. Pero yo me pregunto: ¿quién mejor que el autor/es
originales pueden escribir sobre lo que ellos mismos han creado y han estudiado
y practicado durante años? Mi respuesta es otra vez clara y sencilla: nadie.
Por ello, ¿queremos aprender sobre terapia de movimiento inducido por
restricción?, perfecto!!, leamos los artículos que ha escrito el Dr. Taub y su
equipo. ¿Queremos formarnos en la técnica mas allá del papel?, perfecto!!
Apuntémonos a un curso de los que ofrecen dos veces al año en la Universidad de
Alabama, o en su defecto a un curso que imparta un profesional formado
directamente por el equipo de Taub. ¿Queremos después de esto seguir
aprendiendo sobre la técnica?, perfecto!!, apliquémosla en nuestra práctica
diaria con distintos pacientes, recojamos datos y experiencias y discutámoslas
con otros compañeros que estén haciendo lo mismo. En la actualidad tenemos la
enorme suerte de contar con las redes sociales que nos permiten ponernos en
contacto con personas de todo el mundo. En Linkedin podemos contactar con Lynne
Gauthier, de EEUU, que tiene unos videos fantásticos sobre CI Therapy, en
twitter con Phillip Fay, de Australia, que imparte cursos con el equipo del Dr.
Taub y tiene una clínica de CIMT. Estos son solo dos ejemplos de muchos que
podemos encontrar.
Por lo tanto no me pondré a escribir
entradas explicando en detalle en qué consiste la técnica, pero si podré
compartir mis experiencias personales, como he hecho anteriormente en: http://pabloduque.com/CrappyBrain/?page_id=1151
Y por lo tanto en esta entrada
prefiero discutir sobre lo publicado en los dos artículos a los que hacia
referencia al inicio:
En este punto introduzco mi segunda
reflexión:
Reflexión 2: ¿Está bien criticar o discrepar lo publicado por otros
compañeros?
Mi respuesta es clara: SI!!. Sobra
decir que la crítica debe ser respetuosa y educada, sin faltar al respeto o
pasarse al plano personal, pero si que es necesario que empecemos a ser más
críticos con nuestro trabajo y el de los que nos rodean. ¿Es una falta de
respeto o una traición al colectivo?. No me lo parece, mas bien todo lo
contrario, porque de la crítica y la discusión solo puede salir algo bueno, el
que todos aprendamos un poco mas sobre el tema que se habla. ¿Para qué publican
los profesionales sus entradas en blogs? ¿Para que los demás solo le den a “Me
gusta” y le digan lo genial que les ha parecido lo que ha escrito?.
Tenemos que aprender a criticar mas, a
dar nuestras opiniones, a no llevarnos las críticas al plano personal y a
mantener la calma cuando alguien discrepa con nosotros. Cuando escribo no lo
hago para “competir a ver quien la tiene más larga” como me comentaba un
compañero en una reciente discusión en twitter, nada más lejos de mi intención
y de la realidad. Lo hago porque creo que es bueno tener distintas visiones,
puntos de vista e informaciones sobre un tema, y porque creo que en este caso
estoy lo suficientemente capacitado como para hacerlo y me preocupa que una
información incompleta o inexacta lleve a una praxis deficiente y por
consecuencia a que nuestros pacientes no se puedan beneficiar al máximo de
nuestras intervenciones.
Una vez comentado esto empezaré a
desarrollar aquellos puntos que me parecen erróneos respecto a lo escrito por
los compañeros. En este caso no voy a dar mi opinión personal o mi experiencia
trabajando con la técnica con mis pacientes, sino que voy a ofrecer la versión
oficial que se da en las publicaciones, libros y cursos ofrecidos por el Dr.
Taub y su equipo. Iré citando párrafos o frases de las entradas
(entrecomilladas) y posteriormente comentándolas.
Punto 1: “La terapia de movimiento inducido por restricción es un tipo de
rehabilitación motriz de la extremidad superior muy utilizada después de un
daño cerebral adquirido”.
La terapia de movimiento inducido por
restricción (en adelante TMIR) se ha desarrollado y se utiliza también para la
rehabilitación motriz de las extremidades inferiores, la marcha y la movilidad
en general de los pacientes.
Además se utiliza también en otras
poblaciones distintas al daño cerebral adquirido: tras operación de cadera o en
distonías del músico, daño cerebral congénito (parálisis cerebral),
enfermedades neurológicas degenerativas (esclerosis múltiple) y en lesiones
medulares.
En este aspecto el grupo del Dr. Taub
hace mucho hincapié (es la primera clase que te dan en el curso de Alabama) e
incluso tienen un artículo publicado ya en 1999 donde hablaban de ello: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10659807
Punto 2: “Terapia Por Restricción del Lado Sano, o como a los de habla
inglesa les gusta llamarlo Constraint-Induced Movement Therapy (CIMT)”.
Bueno, eso de “como a los de habla
inglesa les gusta llamarlo…”. En fin, el nombre original es en inglés, y la
traducción española es una traducción un poco deficiente e induce a error en su
concepción e interpretación. En alemán, por ejemplo, el nombre es
“Bewegungsinduktionstherapie” o traducido “Terapia de inducción del
movimiento”. ¿Por qué en alemán se ha obviado el término restricción?, no es
casualidad…
Resulta que el propio Dr. Taub
comentaba cuando estuve con él en Alabama que se arrepentía de haber puesto en
el nombre de la técnica la palabra “restricción”. ¿Por qué? Porque según él
conduce al error de creer que la parte más importante de la técnica es la
restricción física que se pone en el brazo sano del paciente. Y resulta que el
Dr. Taub estuvo viajando mucho y trabajando codo a codo con varios
profesionales alemanes y por ello éstos tradujeron el nombre quitándole la
palabra restricción. En España está claro que la persona que hizo la primera
traducción no tenía conocimiento de ello, y tampoco los que han seguido
utilizando esa terminología. En Alabama ahora lo llaman simplemente CI
Therapy.
Punto 3: “Esta terapia se basa en dos aspectos fundamentales (Taub, Uswatte,
& Pidikiti, 1999): la restricción del movimiento en el lado sano y el
uso forzado del lado afecto”.
Éste es uno de los aspecto básicos
para entender la técnica y la afirmación anterior es inadecuada tal y como
explican los propios autores en su artículo de 2006:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17039224
La parte más importante de la técnica
es lo que llaman el “Paquete de Transferencia”, toda una serie de técnicas e
instrumentos que ayudan a provocar en el paciente el necesario cambio
comportamental y que los aprendizajes se transfieran al entorno real y funcional
del paciente. Es la parte de psicología comportamental que el Dr. Taub elaboró
desde el principio con más ahínco. Él es psicólogo conductual y por ello desde
el principio ésta ha sido la parte en la que más esfuerzos han destinado.
Cuando estuve en Alabama tuve la
oportunidad de tener una charla personal con el Dr. Taub y al final me dijo:
“hagas lo que hagas no te olvides del paquete de transferencia…, incluso puedes
hacer otras partes de la técnica peor o de forma incompleta, pero no el paquete
de transferencia”. En estas u otras palabras, esto fue algo que se repitió de
forma incesante a lo largo del curso por parte de todos los docentes que allí
participaron.
Me llama mucho la atención que en
ninguno de los dos artículos que estoy comentando se haga la más mínima
referencia a ello… Para el autor original es lo más importante, para los que
trabajan con él en clínica e investigación también, pero parece ser que otras
personas que hablan sobre CI Therapy lo desconocen o lo obvian… curioso…
Recientemente he podido descubrir en
Youtube unos video maravillosos sobre CI Therapy, desarrollados por Lynne
Gauthier. En uno de ello se explica de forma exacta y completa la parte del
Paquete de Transferencia: https://www.youtube.com/watch?v=Dlwk5uV3gKY
Y por último un articulo reciente en
donde se comparan los resultados (hablan por si mismos…) que se pueden obtener
utilizando o no el paquete de transferencia:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23520237
Punto 4: “El origen de
este modelo fue desarrollado por el Dr. Taub allá por los años 70-80”.
Para ser más exactos las primeras
investigaciones se realizaron en la década de los 50, y la primera publicación
que podemos encontrar es de 1958, en la revista Science:http://science.sciencemag.org/content/128/3328/842.long
Punto 5: “Restricción del movimiento del brazo sano. Se realiza con un cabestrillo o manopla especial durante el
90% del día y por un período de 14 días consecutivos”.
Aquí podríamos comentar dos cosas, la
primera el tipo de restricción. Normalmente no se utiliza un cabestrillo porque
se anula la posibilidad del paciente de que utilice su mano para apoyarse si
pierde el equilibrio. Podría ser que lo utilicemos en pacientes que tienen un
equilibrio perfecto o en otros en donde queremos limitar aun mas el uso del
brazo (incluso por ejemplo para gesticular, pero siempre con supervisión). En
Alabama siempre utilizan el mismo tipo de manopla:http://www.pattersonmedical.ca/app.aspx?cmd=getProductDetail&key=070_921017497
En niños utilizan férulas de
termoplástico hechas a medida para cada caso.
En algunos pacientes la restricción
puede ayudar como recordatorio para que la persona utilice más el brazo afecto,
sobre todo cuando no está en las sesiones con los terapeutas. En otros
pacientes esta restricción está muy mal tolerada y puede llevar a que el
paciente abandone el programa de tratamiento. Por ello, como he comentado
anteriormente, se está cada vez mas trabajando sin restricciones, y en su lugar
se utilizan otro tipo de dispositivos que ayuden al paciente a monitorizar el
uso de su brazo afecto, como el reloj que se muestra en el video de Youtube que
comentaba en el punto 3, y que sirve para captar el numero de movimientos que
hace el paciente a lo largo del día. Estos dispositivos, que se conocen como
acelerómetros, se están utilizando cada vez mas para monitorizar las
actividades de los pacientes en su día a día. Os dejo un interesante artículo
que habla sobre ello y en donde comparan población adulta e infantil con
hemiparesia en el uso de los brazos y los movimientos de la vida diaria: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26410062
El segundo aspecto que comentaremos es
el porcentaje de tiempo al día que se debe mantener la restricción, en el caso
de que se use. El dato del 90% hace referencia a los inicios de la técnica, en
donde además el periodo de tratamiento era de 3 semanas. En la actualidad el
periodo de tratamiento es de 2 semanas, como se comenta correctamente en el
párrafo del inicio, 14 días, pero el % de restricción dependerá del paciente y
de las actividades que puede realizar solo con el brazo afecto.
En CI Therapy se pueden tratar
pacientes desde el grado 2 al grado 5. El grado 2 representa a pacientes con
hemiparesias leves, con las siguientes características:
-
Hombro: flexión y abducción mayor o igual a 45º.
-
Codo: extensión mayor o igual a 20º desde una posición de partida de 90º de
flexión.
-
Muñeca: extensión mayor o igual a 20º.
-
Dedos: extension de todas las MCF e IF mayor o igual a 10º.
-
Pulgar: extension o abd mayor o igual a 10º.
Mientras que el grado 5, subclase B
tendría las siguientes características:
-
Hombro: flexión y abducción mayor o igual a 30º.
-
Codo: extensión mayor o igual a 20º desde una posición de partida de 90º de
flexión.
-
Muñeca: no se requieren movimientos activos.
-
Dedos: no se requieren movimientos activos.
-
Pulgar: no se requieren movimientos activos.
Y evidentemente, entre medias de estos
dos, diferentes grados con diferentes características. Por ello, con esta
información, es fácil deducir que no será igual un grado 2 a un 4 o un 5 en
cuanto a las actividades que pueden hacer fuera de la clínica y por lo tanto al
tiempo que deben llevar la restricción.
Las actividades que los pacientes
deben realizar sólo con el brazo afecto, solo con el brazo sano, o con los dos
a la vez, se definen en el contrato terapéutico que se hace con el paciente
(una vez mas dentro del paquete de transferencia) y ello determinara el % de
tiempo que se fuerza al paciente a utilizar su brazo afecto y se limita el
sano. Es evidente que este tiempo debe ser el mayor posible, pero esto debe
ponerse en una balanza porque tampoco queremos frustrar al paciente. No
olvidemos que estamos empleando una técnica con una base conductual tan
importante que los refuerzos positivos y negativos que reciba el paciente serán
claves para su aprendizaje y su implicación en el proceso.
Punto 6: “…el
tratamiento incluye la repetición de ejercicios activos y supervisados con el
brazo durante seis horas”.
Este dato de las 6 horas también hace
referencia a los inicios de la técnica. En la actualidad se aplican 4 horas de
tratamiento, que incluyen todos los aspectos de la misma, desde la aplicación
del Motor Activity Log hasta las actividades de shaping y la práctica de
actividades funcionales.
¿Por qué se ha cambiado de 6 a 4
horas?. La explicación es sencilla y lógica: el equipo del Dr. Taub vio que con
6 horas de tratamiento el paciente acababa tan cansado que cuando volvía a su
casa ya no hacía ninguna tarea más el resto del día hasta que se iba a dormir.
En CI Therapy, la implicación del paciente en sus actividades de la vida diaria
es tan esencial que se mandan ejercicios para casa para que el paciente siga
practicando, en un entorno real, las habilidades que se han trabajado en la
clínica. Por ello, además de las 4 horas en la clínica, el paciente tendrá
trabajo extra para hacer cuando llegue a su casa, y esto añade más intensidad
al tratamiento y más especificidad, pero sin que por necesidad se tengan que
cumplir 6 horas. En algunos pacientes será menos, en otros puede que incluso
más.
Punto 7: “El tipo de actividad que se realiza tiene dos enfoques principalmente,
por un lado la realización de actividades de la vida diaria durante varias
horas de uso forzado del brazo afecto, y además, el paciente también realizará
actividades con carácter repetitivo para trabajar la motricidad a través del
moldeado”.
En el protocolo de la CI Therapy, en
la clínica, es precisamente al revés. Las actividades de carácter repetitivo a
través del modelado (o shaping) ocupan más tiempo que las actividades
funcionales de la vida diaria. Fuera de la clínica, como acabo de comentar en
el punto 6, el paciente seguirá haciendo actividades funcionales pero en su
entorno real.
La características del modelado o
shaping son las siguientes:
1.
Cada paciente tiene su programa
individualizado, pero se deben hacer de 10 a 18 tareas al dia.
2.
Cada una de esas tareas se repite 10
veces.
3.
Cada repetición normalmente dura de
30-45 segundos y no debe exceder los 120 segundos.
4.
Para los trabajos experimentales, el
ratio de ejecución se debe mantener en 25 ensayos/hora.
5.
Para los trabajos no experimentales se
puede ajustar la intensidad al paciente.
Existen muchas más características que
definen cómo debemos hacer el shaping, en cuanto al feedback, ajustar la
complejidad de la tarea, tipos de tareas, etc.
En cuanto a la práctica de actividades
funcionales, el protocolo de la CI Therapy también es claro:
1.
Tareas basadas en actividades de la
vida diaria.
2.
Se ejecutan de forma continuada
durante un periodo de 15-30 minutos al día (en la clínica!).
3.
Si la actividad requiere las dos
manos, el terapeuta hará de 2ª mano para el paciente.
4.
Se pueden hacer en grupos.
5.
Debe ser adecuada al contexto de cada
paciente (intereses, genero, etc.).
6.
El terapeuta debe motivar y dar
pautas, cuando sean necesarias, al paciente al menos cada 5 minutos.
7.
Etc.
Punto 8: “Los resultados en el protocolo original fueron muy buenos desde un
principio y ya en el protocolo original el grupo experimental aumentaba sus
puntuaciones de manera significativa tanto en cantidad, como en calidad del
movimiento, así como la función motora”.
Los mejores resultados que se obtienen
a través del uso de la CI Therapy se refieren al uso del miembro superior en
las actividades de la vida diaria, que se mide a través del MAL (Motor Activity
Log:https://www.uab.edu/citherapy/images/pdf_files/CIT_Training_MAL_manual.pdf )
También se observan mejoras en la
función motora, a través de la evaluación que ellos utilizan, el WMFT (Wolf
Motor Function Test:http://www.rehabmeasures.org/Lists/RehabMeasures/DispForm.aspx?ID=927)
Pero no se observan mejoras en cuanto
a la calidad del movimiento, y tampoco el equipo del Dr. Taub se dedica a
valorar esta calidad. Ellos mismos te lo cuentan repetidamente a lo largo de su
curso: “a nosotros no nos importa la calidad de movimiento, no nos importa
que el paciente compense más o menos, lo que nos importa es que sea más
funcional y que implique más el miembro afectado en las actividades diarias”.
Esta además es una de las mayores
críticas que se hacen a la CI Therapy. Se dice que el paciente no aprende a
controlar de nuevo su brazo con patrones mejores de control motor, si no que
aprende a compensar de manera más eficaz. Este es el eterno debate entre
compensación vs recuperación, del que tanto se ha escrito y hablado y se
seguirá haciendo.
Bueno, y de momento esto es todo en
esta primera parte de este artículo. En la segunda abordaremos otras
informaciones que aparecen en los post publicados y además hablaremos un poco
más de la “Teoría del aprendizaje del no uso” o “Learned non use Theory” que al
fin y al cabo es la base teórica de la CI Therapy!!
Un ultimo dato: hay protocolos y
formaciones diferentes para aplicar CI Therapy en población adulta o infantil…
¿lo sabíais?
Un cordial saludo, gracias por leerme
y espero vuestras críticas!!
Fuente: http://pabloduque.com/CrappyBrain/?p=1202
Reeditado con autorización expresa del autor.
OBSERVACIÓN: La información ofrecida ha sido obtenida mediante un sistema de búsqueda en Internet. Su titularidad corresponde a la Web de origen salvo lo dispuesto en la misma. Cualquier, comentario, duda, aclaración o errata que observe le rogamos nos lo comunique a través de sosictus@gmail.com. Gracias
Reeditado con autorización expresa del autor.
OBSERVACIÓN: La información ofrecida ha sido obtenida mediante un sistema de búsqueda en Internet. Su titularidad corresponde a la Web de origen salvo lo dispuesto en la misma. Cualquier, comentario, duda, aclaración o errata que observe le rogamos nos lo comunique a través de sosictus@gmail.com. Gracias
No hay comentarios:
Publicar un comentario